韓西娟 趙珂 齊瑩瑩

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術30例療效觀察

韓西娟 趙珂 齊瑩瑩

目的探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(TVM)可行性及療效。方法 60例確診為子宮肌瘤,且要求保留子宮行子宮肌瘤剔除術的患者, 隨機分為研究組和對照組, 各30例。研究組患者行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(TVM), 對照組患者行經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；兩組均觀察手術時間、術中出血量、剔除的肌瘤數(shù)、術后體溫、術后肛門排氣時間、手術費用、術后住院時間。結果 研究組30例患者手術均獲成功, 其手術時間、術后最高體溫、術后排氣時間及術后住院天數(shù)與對照組比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而術中出血量、剔除肌瘤數(shù)及手術費用, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 對于子宮肌瘤剔除術, 經(jīng)陰道手術及經(jīng)腹腔鏡手術, 各有其一定的優(yōu)勢, 但對兩種術式都適合者, 經(jīng)陰道手術更具有創(chuàng)傷小、費用低的優(yōu)點, 且肌瘤殘留率更低、出血更少, 其需要的器械少, 安全性高, 特別對于無腔鏡手術條件的基層醫(yī)院, 是一種值得推廣開展的微創(chuàng)手術。

子宮肌瘤；剔除術；經(jīng)陰道手術；微創(chuàng)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤, 多發(fā)生于育齡期, 發(fā)病率達25%～30%, 臨床上有相當一部分患者需手術治療［1］。隨著腹腔鏡在婦科臨床的廣泛應用, 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術成為一項常規(guī)術式, 但經(jīng)陰道肌瘤剔除術因具有創(chuàng)傷小、出血少、腹部無切口, 優(yōu)勢也很明顯。本院對30例子宮肌瘤患者選擇經(jīng)陰道行肌瘤剔除術, 取得了良好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年6月, 經(jīng)婦科檢查、B超確診為子宮肌瘤需手術治療且要求保留子宮的患者60例, 隨機分為研究組和對照組, 各30例。選擇的病例為宮體大小≤12周的壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。研究組30例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦, 年齡26～46歲, 平均年齡39歲, 且子宮活動度好、陰道松弛、附件無病變；其中漿膜下肌瘤9例、壁間肌瘤15例、漿膜下合并壁間者6例, 肌瘤大小(8.2±1.9)cm, B超提示肌瘤數(shù)目共計42個(其中1個21例, 2～3個9例)；1例有盆腔手術史, 2例有剖宮產(chǎn)史。對照組30例患者中經(jīng)產(chǎn)婦23例, 年齡24～51歲, 平均年齡37歲, 其中漿膜下肌瘤10例、肌壁間肌瘤16例、漿膜下合并壁間者4例, 肌瘤大小(7.9±1.7)cm, B超提示肌瘤數(shù)目共41個(其中1個22例, 2～3個8例)；有剖宮產(chǎn)史2例, 有盆腔手術史2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前行B超檢查, 了解肌瘤大小、部位、數(shù)目；新柏氏液基細胞學檢測(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢查排除宮頸病變；術前常規(guī)行白帶常規(guī)檢查, 排除急性陰道炎, 常規(guī)陰道清潔準備2～3 d。

1.2.2 手術操作 研究組：采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取膀胱截石位(體位很重要, 特別注意使臀部超出手術臺邊緣約3～5 cm)。如肌瘤位于前壁或較大肌瘤位于宮體前壁,選擇陰道前穹窿切口；若肌瘤位于后壁或較大肌瘤位于宮后壁, 則切開陰道后穹窿；分離間隙進入腹腔后, 觸摸最大肌瘤的位置, 用單抓鉗將肌瘤體拉至陰道切口處, 在瘤體部注射垂體后葉素稀釋液, 切開瘤體包膜, 剝除肌瘤；如瘤體較大不易剝出, 則從中部梭狀削出一部分肌瘤組織, 瘤體變小后, 肌瘤可完全剝出, 其后宮體較易翻出, 隨后仔細捫觸宮體, 逐個剝除其他肌瘤, 盆腔常規(guī)放橡皮引流管一根自陰道引出。

對照組：采用全身麻醉, 取頭低臀高截石位, 在臍上緣做一切口, 左右下腹部取2～3個切口, 形成氣腹, 放置舉宮棒。在肌瘤部注射垂體后葉素稀釋液后, 用單極電凝鉤切開瘤體包膜, 逐個分離剝除肌瘤, 并縫合瘤腔, 剝除肌瘤采用粉碎器旋切取出。

1.3 觀察指標 術中觀察出血量、剔除肌瘤數(shù)、手術時間,術后觀察體溫、肛門排氣時間、手術費用、術后住院時間。

1.4 術后隨訪 術后2個月到門診復查, 了解月經(jīng)、性生活情況, 并行婦科檢查及B超了解子宮恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較 兩組均順利完成手術, 無中轉(zhuǎn)開腹者；術中比較各項指標, 術中出血量對照組患者多于研究組(P＜0.05)；研究組術前B超提示肌瘤共42個, 術中剔除了49個, 而對照組術前B超提示肌瘤共41個, 術中卻只剔除了38個, 剔除肌瘤總數(shù)經(jīng)陰道組明顯多于腹腔鏡組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。對照組有1例因肌瘤較大且位置較深, 術中出血較多, 經(jīng)多方處理未中轉(zhuǎn)開腹；但有3例合并附件病變者同時在腹腔鏡下得以處理。

2.2 術后情況比較 兩組患者術后治療順利, 均順利出院。比較各項術后指標情況：兩組術后最高體溫、肛門排氣時間及術后住院日, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而住院費用對照組患者明顯高于研究組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩種術式術中情況比較

表1 兩種術式術中情況比較

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(ml)剔除肌瘤數(shù)術前后差異(個)研究組3080.0±15.6 89.5±28.6+7對照組3086.6±17.8193.2±34.9-3 P P＞0.05P＜0.05P＜0.05

表2 兩組術式術后情況比較

表2 兩組術式術后情況比較

組別例數(shù)術后最高體溫(℃)肛門排氣時間(h)術后住院日(d)手術費用(元)研究組3038.1±0.622±4.85.3±0.85870.5±386.3對照組3037.9±0.821±4.25.5±1.26904.4±246.8 P P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＜0.05

2.3 術后隨訪情況 術后2個月到門診隨訪, 患者月經(jīng)正常, 性生活如術前, 婦科檢查及常規(guī)B超未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

子宮肌瘤剔除術是保留子宮及保存生育功能常用的手術方式, 隨著醫(yī)學科學的發(fā)展及人們對自身疾病治療手段要求的提高, 做為微創(chuàng)手術的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術逐漸增加；腹腔鏡可以對盆腹腔內(nèi)情況進行探查, 使手術者視野放大,更利于盆腹腔手術實施, 特別是合并附件病變者；但手術技術含量高增加了手術難度, 而腹腔鏡采用頭低臀高位, 特別是需要氣腹, 對心肺功能不良患者增加了不良反應的發(fā)生［2,3］。而經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除是利用陰道這一天然腔穴進行的手術, 較腹腔鏡子宮肌瘤剝除術更加體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的優(yōu)點。

腹腔鏡手術時間的長短、出血量與肌瘤的大小、部位、數(shù)目有密切關系, 如肌瘤部位較深, 可造成剔除后止血及縫合困難, 甚至于造成貧血并影響術后恢復；而對于壁間＜3 cm肌瘤, 特別內(nèi)突型肌瘤, 雖在手術前B超有提示, 但因未凸出宮體表面, 仍存在腹腔鏡下不能發(fā)現(xiàn)而漏剝的可能。本文即有3例因肌瘤小而漏剝的病例, 故行腹腔鏡手術者術前B超雖有提示小肌瘤, 術前一定要向患者及家屬講明, 術中因不能探及而無法剝出的可能；對于多發(fā)性肌瘤或?qū)m后壁下部較深的壁間肌瘤, 因手術時間長、出血量多, 采用腹腔鏡下不利于該類肌瘤的手術。而經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術, 是用手直接觸摸宮體, 對于術前B超未能提示的小肌瘤卻容易發(fā)現(xiàn),從而減少肌瘤的殘留率, 降低術后肌瘤復發(fā)率。本文研究組術前B超共發(fā)現(xiàn)了42個肌瘤, 而術中卻剔除了49個, 與對照組手術前后相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術具有的優(yōu)勢有：①TVM腹部無切口, 經(jīng)陰道對腹腔影響小、粘連少；②與腹腔鏡手術相比,手術出血量少, 肌瘤剔除數(shù)從表1可以看出, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 且TVM易發(fā)現(xiàn)較小肌瘤、不易遺漏, 特別對宮體下部內(nèi)突的大肌瘤, 經(jīng)陰道較經(jīng)腹腔鏡手術更具有優(yōu)越性；對從患者經(jīng)濟方面考慮, 經(jīng)TVM手術較經(jīng)腹腔鏡手術費用明顯低；③對有生育要求者, TVM縫合更確切, 不留死腔, 不易形成血腫, 對日后妊娠減少并發(fā)癥更有利, 而腹腔鏡要求縫合技術更高； ④無需復雜器械設備。

TVM缺點：手術視野狹小、對同時合并附件病變者不易處理, 要求術者有嫻熟的經(jīng)陰道手術經(jīng)驗, 同時要求患者陰道松弛, 子宮活動度好、無粘連, 且肌瘤最好＜8 cm。

本文結果表明, 兩組在手術時間、術后最高體溫、腸功能恢復時間、術后住院時間, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述, 經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術手術方式各有優(yōu)缺點, 臨床工作醫(yī)生應根據(jù)患者肌瘤數(shù)目、大小、部位、陰道松弛度、子宮活動度、是否合并附件病變及術者的經(jīng)驗綜合考慮, 酌情選擇最佳術式；但對兩種術式都適應者,而TVM更具有創(chuàng)傷小、費用低的優(yōu)點, 且肌瘤殘留率更低、出血更少、無需特殊器械設備、安全性更高的特點。特別對于無腔鏡手術條件的基層醫(yī)院, 是一種值得推廣開展的微創(chuàng)手術。

［1］ 余曉, 葉玲榮, 徐小敏.經(jīng)陰道與腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術的對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(8):705.

［2］ 呂秋波, 王少為, 張毅, 等.陰式子宮肌瘤剝除術的臨床研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2005, 21(1):49-50.

［3］ 沙小龍.陰式子宮肌瘤剝除術56例分析.中國誤診學雜志, 2009, 9(1):167.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.069

2014-12-29］

473132 河南南陽市油田總醫(yī)院婦科

韓西娟