羅慶明 黃福才 鮑明霞

經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的應(yīng)用

羅慶明 黃福才 鮑明霞

目的探討經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的應(yīng)用效果。方法 52例無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者, 依據(jù)治療措施不同隨機(jī)分為對(duì)照組(22例, 傳統(tǒng)開放入路)和觀察組(30例,經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘), 觀察對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均優(yōu)于對(duì)照組, 觀察組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)均優(yōu)于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的應(yīng)用效果明顯, 并發(fā)癥少, 值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)椎旁肌間隙入路；傷椎置釘；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是骨外科常見的骨折類型, 手術(shù)治療是常用的治療方式［1］。傳統(tǒng)的入路是在雙側(cè)棘突和椎板上進(jìn)行廣泛的剝離, 對(duì)椎旁肌進(jìn)行顯露, 但是大范圍的椎旁肌剝離和牽拉會(huì)造成椎旁肌缺血性壞死和失去神經(jīng)支配, 出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥［2］。本研究通過對(duì)本院收治的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者臨床資料進(jìn)行分析, 擬分析胸腰椎骨折患者治療方法,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2013年2月～2014年2月收治的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折52例患者的臨床資料進(jìn)行分析, 依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組, 隨機(jī)分為對(duì)照組22例, 其中男14例, 女8例, 年齡19～57歲, 平均年齡(42.3±8.5)歲,采用傳統(tǒng)開放入路治療, 骨折類型：壓縮型骨折12例, 爆裂型骨折10例。損傷部位：T116例, T128例, L14例, L24例。受傷原因：交通事故傷15例, 高空跌落5例, 重物擊打傷2例。觀察組30例, 其中男18例, 女12例, 年齡20～59歲,平均年齡(44.1±8.9)歲, 采用經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療, 骨折類型：壓縮型骨折15例, 爆裂型骨折15例。損傷部位：T1110例, T1211例, L14例, L25例。受傷原因：交通事故傷19例, 高空跌落7例, 重物擊打傷4例。兩組胸腰椎骨折患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放入路, 做長(zhǎng)度為10 cm的后正中縱形切口, 沿著雙側(cè)骨性棘突和椎板旁進(jìn)行椎旁肌的剝離, 橫向要達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié), 放置螺釘和對(duì)殘腔進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后放置引流, 對(duì)肌間隙筋膜和皮膚進(jìn)行縫合。

觀察組采用經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療, 患者采取后俯臥位, 通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行正側(cè)位透視, 對(duì)胸腰椎損傷節(jié)段進(jìn)行確認(rèn), 觀察傷椎、相鄰上下椎、雙側(cè)椎弓根的位置。將椎弓根體表位置連成一條橫線, 對(duì)放置椎弓根螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行確認(rèn)。做長(zhǎng)度約為10 cm后正中縱形切口。于皮膚和深筋膜之間向兩側(cè)方向分離, 探尋雙側(cè)的多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙。鈍性分離肌間隙, 充分對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行暴露。進(jìn)行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并且撐開復(fù)位。釘棒系統(tǒng)固定完畢之后通過吸引器對(duì)滲血和滲出液進(jìn)行吸收, 將牽開器撤除,促使椎旁肌肉恢復(fù)生理解剖位置。從創(chuàng)口的底部向術(shù)野殘腔內(nèi)注入生理鹽水, 直到生理鹽水到達(dá)骶棘肌筋膜平面, 對(duì)注入生理鹽水量進(jìn)行記錄, 從而對(duì)切口內(nèi)殘腔大小進(jìn)行評(píng)估。清創(chuàng)并且將生理鹽水吸出, 放置引流條, 對(duì)肌間隙筋膜和皮膚進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況。②觀察兩組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛VAS評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛VAS評(píng)分情況 觀察組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況比較

表1 兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況比較

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)對(duì)照組2276.9±10.9320.9±30.4208.4±40.2觀察組3058.6±11.2 70.8±16.8 79.6±25.2 t 5.8937.9314.18 P＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛VAS評(píng)分情況比較

表2 兩組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛VAS評(píng)分情況比較

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)傷椎Cobb角糾正率(%)腰背痛VAS評(píng)分(分)對(duì)照組2286.5±1.81.6±0.6觀察組3089.6±2.40.7±0.4 t 5.096.49 P＜0.05＜0.05

3 討論

胸腰椎活動(dòng)度大, 具有胸椎后曲和腰椎前曲兩個(gè)生理彎曲, 椎體基本排列呈現(xiàn)一條直線, 在受到外力作用時(shí), 緩沖作用較小, 容易造成損傷。胸腰椎具有特殊的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn), 容易造成胸腰椎骨折, 屬于脊柱常見的骨折類型。傳統(tǒng)手術(shù)入路容易造成術(shù)后頑固性腰背部疼痛, 主要是由于術(shù)后椎旁肌肉軟組織廣泛的剝離和牽拉, 同時(shí)還可能造成椎旁肌神經(jīng)源性改變和肌源性改變［3］。有資料顯示［4］, 牽開器對(duì)于肌肉壓力過大和持續(xù)的作用造成椎旁肌肉缺血和緊張,從而對(duì)椎旁肌肉和軟組織造成炎性損傷, 導(dǎo)致術(shù)后腰背部肌肉萎縮、無力和疼痛。椎旁間隙入路可以避免對(duì)于椎旁肌的剝離, 對(duì)多裂肌在棘突上的起點(diǎn)進(jìn)行保留, 最大程度的保護(hù)多裂肌深層面的神經(jīng)支配, 減少了多裂肌去神經(jīng)化改變, 充分的保留了棘突等大部分脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性, 有效的保護(hù)了椎旁肌正常的生理特性, 降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率［5］。經(jīng)過椎旁肌間隙入路可以直接到達(dá)進(jìn)釘點(diǎn), 不需要過大的牽拉力來維持術(shù)野, 避免了對(duì)肌肉的直接損傷和血管神經(jīng)的壓迫［6］。傳統(tǒng)的后入路短節(jié)段內(nèi)固定只是將4根椎弓根螺釘置入和傷椎相鄰的上下椎體進(jìn)行固定, 而不是對(duì)傷椎置入椎弓根螺釘進(jìn)行固定, 容易發(fā)生螺釘松動(dòng)、斷裂和傷椎復(fù)位丟失等并發(fā)癥［7,8］。經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘固定時(shí)在傷椎置入椎弓根螺釘, 有效的加強(qiáng)了固定節(jié)段的穩(wěn)定性, 采用三椎體六螺釘內(nèi)固定的方法, 在傳統(tǒng)4釘?shù)幕A(chǔ)上增加了2個(gè)椎弓根螺釘, 獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。有資料顯示［9,10］, 經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘固定治療可以有效的穩(wěn)定傷椎, 協(xié)助復(fù)位傷椎的高度, 糾正后凸畸形和椎管占位。另外避免了對(duì)于椎旁肌的剝離, 大大的增強(qiáng)了椎旁肌對(duì)于腰椎穩(wěn)定性的保護(hù)作用, 減少了椎旁軟組織機(jī)械性的壓迫, 不易損傷腰神經(jīng)后支和腰動(dòng)脈背側(cè)支, 防止骶棘肌失神經(jīng)性萎縮, 減少了瘢痕的形成和腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過分析本院2013年2月～2014年2月收治的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折52例患者的臨床資料, 依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組, 隨機(jī)分為對(duì)照組(22例)和觀察組(30例)。結(jié)果表明經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折雖操作上要求較高, 但手術(shù)時(shí)間較短, 且觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均優(yōu)于對(duì)照組, 觀察組胸腰椎骨折患者傷椎Cobb角糾正率和腰背痛VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組, 提示經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的應(yīng)用效果明顯, 并發(fā)癥少, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 李玉茂, 王劍火, 林奇益.椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后入路在胸腰椎骨折后路手術(shù)中的比較.頸腰痛雜志, 2012, 33(5):340-344.

［2］ 楊洪宇, 歐云生, 權(quán)正學(xué), 等.比較經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)開放入路置入椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的療效.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 21(27):3421-3424.

［3］ 董伊隆, 彭茂秀, 黃益獎(jiǎng), 等.經(jīng)椎旁肌間隙入路短節(jié)段結(jié)合傷椎固定治療胸腰椎骨折.中國(guó)骨傷, 2012, 25(10):834-837.

［4］ 張文捷, 張 亮, 趙春明.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折.脊柱外科雜志, 2011, 9(2):98-101.

［5］ 張建光, 賴必華, 潘俊暉, 等.經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定不植骨治療胸腰椎骨折臨床療效分析.中國(guó)骨傷, 2012, 25(12):984-987.

［6］ 何少奇, 戴鳴海, 黃益獎(jiǎng), 等.椎旁肌間隙人路經(jīng)傷椎強(qiáng)化內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折.中國(guó)骨傷, 2012, 25(12):997-1001.

［7］ 韋盛, 李興艷, 程浩, 等.經(jīng)椎旁肌間隙與后正中入路治療113例胸腰椎骨折的對(duì)比研究.骨科, 2014, 5(3):136-139.

［8］ 鄭江, 李開南, 劉莉, 等.腰椎后路經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)影響豎脊肌形態(tài)學(xué)改變的比較.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2010, 14(39):7307-7310.

［9］ 黎慶初, 尹剛輝, 張忠民, 等.微創(chuàng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效比較.中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2012, 22(9):812-817.

［10］ 徐希彥, 晏錚劍, 黃帆, 等.豎脊肌旁入路經(jīng)椎間孔行椎管減壓的應(yīng)用解剖學(xué)研究.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2013, 27(4): 409-413.

Application of paravertebral intermuscular approach combined with injured vertebral nailing in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture

LUO Qing-ming, HUANG Fu-cai, BAO Ming-xia.Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

Objective To investigate the application effect of paravertebral intermuscular approach combined with injured vertebral nailing in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture.Methods A total of 52 thoracolumbar vertebral fracture patients were divided by different treatment measures into control group (22 cases, traditional open approach) and observation group (30 cases, paravertebral intermuscular approach combined with injured vertebral nailing).Curative effects were compared between the two groups.Results The observation group had better operation time, intraoperative bleeding volume, and postoperative drainage volume than the control group, and it also had better injured vertebral Cobb angle correct rate and lumbago and backache visual analogue scale (VAS) score than the control group.The difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Combination of paravertebral intermuscular approach and injured vertebral nailing can provide obvious effect in treating thoracolumbar vertebral fracture with few complications.This method is worthy of clinical promotion and application.

Paravertebral intermuscular approach; Injured vertebral nailing; Thoracolumbar vertebral fracture

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.013

2014-12-04］

517300 龍川縣人民醫(yī)院