張 彪 鄭亞西

原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓晝夜節(jié)律特點(diǎn)研究

張 彪 鄭亞西

目的 觀察分析原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓, 探討血壓晝夜節(jié)律變化及血壓晨峰現(xiàn)象在高血壓合并冠心病患者中的臨床特點(diǎn)。方法 139例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的高血壓患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈檢查結(jié)果分為高血壓合并冠心病組(觀察組)74例, 單純高血壓病組(對(duì)照組) 65例,均采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè), 對(duì)所得相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 ① 兩組患者的血壓晝夜節(jié)律均以非勺型為主, 高血壓合并冠心病組非勺型占百分比(86.48%)高于單純高血壓組(76.46%), 夜間血壓下降百分率低于單純高血壓組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②高血壓合并冠心病組收縮壓晨峰值高于單純高血壓組, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 高血壓合并冠心病患者的血壓有以下特點(diǎn)：①血壓晝夜節(jié)律改變明顯, 白晝收縮壓和舒張壓的變異性大。 ②血壓晨峰現(xiàn)象在夜間收縮壓水平高及血壓晝夜節(jié)律改變明顯的患者中可能不明顯。

原發(fā)性高血壓；冠心病 ；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；冠狀動(dòng)脈造影

隨著社會(huì)的發(fā)展和生活方式變化, 原發(fā)性高血壓(essential hypertension, EH)發(fā)病率逐年增高, 已經(jīng)成為人類的常見病和多發(fā)病之一, 而高血壓對(duì)于冠心病(coronary heart disease, CHD) 的發(fā)生與發(fā)展過程有重要作用, 高血壓病是最常見的可控制和治療的冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明, 冠心病的發(fā)病與血壓晝夜節(jié)律變化(night rhythm changes)、晨峰現(xiàn)象(morning blood pressure surge, MBPS)具有一定的相關(guān)性［1］。本研究旨在通過觀察分析原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓, 探討血壓晝夜節(jié)律變化及血壓晨峰值在高血壓合并冠心病患者中的臨床特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2014年2月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的高血壓患者139 例, 其中男77例, 女62例, 年齡36～90歲, 平均年齡(66.05±10.84)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18歲；②高血壓的診斷均采用中國(guó)高血壓防治指南2010診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 即收縮壓(systolic blood pressure, SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)≥90 mm Hg；③冠心病的冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查,以右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支中多體位投照造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%診斷為冠心病。根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行分組：高血壓合并冠心病組(觀察組)74 例, 單純高血壓病組(對(duì)照組) 65例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲；②患有繼發(fā)性高血壓、肺心病、腦卒中、風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器安置術(shù)后、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、糖尿病、血脂異常、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血及嚴(yán)重肝腎功能障礙等疾患者。

1.4 研究方法

1.4.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 由貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科動(dòng)態(tài)血壓室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員專人負(fù)責(zé), 本研究采用歐姆軟件(北京)有限公司提供的DMS-APB型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀。

1.4.1.1 動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量方法 按照中國(guó)血壓測(cè)量指南［3］的要求, 將16 cm×30 cm的成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶固定于患者的上臂自動(dòng)充氣測(cè)量, 袖帶要緊貼皮膚縛在患者的上臂, 袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.0～2.5 cm處。設(shè)定晝間(06:00～22:00)每30分鐘測(cè)量1次血壓, 夜間(22:00～06:00)每60分鐘測(cè)量1次。從08:00～09:00開始測(cè)量至次日08:00～09:00結(jié)束, 讓患者記錄清晨清醒時(shí)間以便計(jì)算晨峰。并向患者交代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間的注意事項(xiàng)。

1.4.1.2 數(shù)據(jù)的舍棄 將部分因可信度較差的數(shù)據(jù)分析時(shí)采用下述標(biāo)準(zhǔn)舍棄：收縮壓＞260或＜70 mm Hg；舒張壓＞150或＜40 mm Hg；脈壓＞150或＜20 mm Hg。24 h內(nèi)有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上, 而且至少每小時(shí)有1次血壓讀數(shù), 以保證結(jié)果的可靠性與重復(fù)性。

1.4.1.3 數(shù)據(jù)的判斷 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24 h、白晝與夜間的血壓平均值來反映各個(gè)時(shí)段血壓的總體水平。根據(jù)中國(guó)血壓測(cè)量指南的規(guī)定, 動(dòng)態(tài)血壓正常參照上限值：24 h＜130/80 mm Hg, 白晝＜135/85 mm Hg, 夜間＜120/70 mm Hg。夜間血壓下降百分率：10%～20%為杓型；＜10%為非杓型；＞20%為超杓型；＜0為反杓型。本研究將后三者籠統(tǒng)稱為非勺型, 收縮壓與舒張壓不一致時(shí), 采用收縮壓。血壓晨峰值≥35 mm Hg為晨峰血壓增高。

1.4.1.4 記錄動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成以下監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：24 h收縮壓及舒張壓平均值、白晝收縮壓及舒張壓平均值夜間收縮壓及舒張壓平均值。

1.4.1.5 根據(jù)所得數(shù)據(jù)計(jì)算夜間血壓下降百分率、收縮壓晨峰值 夜間血壓下降百分率=(白晝平均值－夜間平均值)/白晝平均值×100%；血壓晨峰值=起床后2 h內(nèi)的收縮壓平均值－夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值)。

1.4.2 血清學(xué)檢查 在患者入院后次日清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)甘油三(triglycercide, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein- cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、脂蛋白a、血糖(blood glucose)。

1.4.3 登記患者的性別、年齡、吸煙史等基本資料。

1.4.4 兩組患者接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間正常使用抗高血壓藥物和治療冠心病的藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 高血壓合并冠心病與單純高血壓兩組患者在性別、吸煙史、年齡、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a、血糖等方面比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組的晝夜節(jié)律均以非勺型為主, 高血壓合并冠心病組非勺型占百分比(86.48%)高于單純高血壓組(76.46%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；高血壓合并冠心病組的夜間血壓下降百分率低于單純高血壓組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高血壓合并冠心病組血壓晨峰略高于單純高血壓組, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2, 表3。

表1 兩組患者基線資料比較(n, x-±s)

表2 兩組血壓晝夜節(jié)律變化比較(n, %)

表3 兩組血壓下降百分率、晨峰血壓值比較( x-±s)

3 討論

通過研究發(fā)現(xiàn), 正常血壓和異常血壓人群的血壓都存在晝夜波動(dòng)性, 其波動(dòng)的變化曲線類似長(zhǎng)柄勺。正常血壓節(jié)律曲線表現(xiàn)為呈雙峰一谷, 其基本規(guī)律是血壓白晝高于夜間、上午高于下午、前半夜高于后半夜。夜間血壓下降過大、過少或不下降反而上升, 都稱為血壓晝夜節(jié)律異常。影響人體血壓晝夜節(jié)律的因素有體力與腦力活動(dòng)、交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)、體液因素、血流動(dòng)力學(xué)因素等［4］。

一般認(rèn)為, 血壓呈杓型分布是相對(duì)健康的類型, 而血壓呈非杓型(nondipper type)分布或超杓型分布時(shí)患者發(fā)生腦卒中、腎功能障礙以及左心室肥厚的危險(xiǎn)性顯著增高［5,6］。高血壓患者尤其是老年高血壓患者晝夜節(jié)律會(huì)發(fā)生改變, 血壓波動(dòng)曲線可能不再是正常的杓型(scoop type), 而呈非杓型甚至是反杓型。夜間血壓升高與心血管靶器官損害的硬終點(diǎn)密切相關(guān), “非杓型”血壓模式較“杓型”更易導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生和發(fā)展。本研究顯示, 兩組患者的血壓晝夜節(jié)律均發(fā)生了改變, 均以非勺型為主, 高血壓合并冠心病組非勺型比例高于單純高血壓組, 夜間血壓下降百分率低于單純高血壓組、夜間收縮壓水平以及收縮期血壓負(fù)荷高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高血壓并發(fā)冠心病患者這種血壓晝夜節(jié)律異常率高, 夜間持續(xù)高血壓、夜間血壓下降不明顯甚至出現(xiàn)升高, 提示夜間血壓越高, 器官損害將越嚴(yán)重［7］。其機(jī)制可能是靶器官隨著損害程度的加深和血管壁結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)一步加重, 引起神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制受損, 外周血管可逆性改變的作用大大降低甚至消失, 從而引起晝夜節(jié)律的異常［8］。在此基礎(chǔ)上, 患者夜間持續(xù)血壓升高, 導(dǎo)致心血管長(zhǎng)時(shí)間處于高負(fù)荷狀態(tài)、血管弛張作用降低, 繼之引起血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變, 加上患者自主神經(jīng)功能和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂、交感及副交感神經(jīng)活動(dòng)顯著失常, 導(dǎo)致外周血管阻力增加, 也使心血管長(zhǎng)時(shí)間處于高負(fù)荷狀態(tài)而引致動(dòng)脈粥樣硬化甚至狹窄, 最終發(fā)生冠心病。在高血壓患者中, 合并冠心病患者的夜間收縮壓和舒張壓下降百分率均明顯減低, 同時(shí)收縮壓及舒張壓的非杓型比例明顯增大 , 血壓晝夜節(jié)律改變顯著增加 , 與靶器官損害和心血管事件相關(guān), 而且獨(dú)立于血壓水平, 是心血管的一個(gè)危險(xiǎn)因子［9］。因此, 可用夜間血壓下降百分率來評(píng)估靶器官損害和高血壓程度。

晨峰現(xiàn)象是指許多高血壓患者存在清晨時(shí)血壓明顯升高的現(xiàn)象, 有的高達(dá)50 mm Hg以上。其發(fā)生機(jī)制可能為早晨清醒并開始活動(dòng)后腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的即刻激活, 心搏量和心輸出量增加所致。研究表明,血壓晨峰現(xiàn)象在一定程度上是一種正常的生理現(xiàn)象, 但晨峰過大可使靶器官的損害加速, 導(dǎo)致心室重構(gòu), 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展, 導(dǎo)致血管炎癥增加, 誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定, 引發(fā)心血管事件, 是心血管事件發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10-12］。本研究結(jié)果顯示高血壓合并冠心病患者的晨峰值與單純高血壓組相比只是略有升高, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？赡茉蚴歉哐獕汉喜⒐谛牟』颊哐獕簳円构?jié)律改變明顯、夜間持續(xù)高收縮壓、夜間收縮壓下降百分率明顯減低導(dǎo)致清晨血壓的升高顯得不突出有關(guān), 但也不排除本研究對(duì)象正在服用的抗高血壓藥物和硝酸酯類藥物的作用。本研究提示在夜間持續(xù)收縮壓高水平、晝夜節(jié)律改變明顯的高血壓合并冠心病患者中, 血壓晨峰現(xiàn)象可能不明顯。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.038

2014-09-30］

550001 貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科, 貴州省心血管病醫(yī)院(張彪 鄭亞西)；貴州省水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院(張彪)

鄭亞西