楊國(guó)慧

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果

楊國(guó)慧

目的 探討應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效。方.64例輸尿管結(jié)石患者, 其中經(jīng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)設(shè)為觀察組(32例)；應(yīng)用輸尿管切開(kāi)取石術(shù)設(shè)為對(duì)照組(32例)。對(duì)兩組的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組碎石成功率93.75%(30/32), 其中1例因置鏡失敗.1例發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤, 均改為開(kāi)放性手術(shù)切開(kāi)取石；對(duì)照組手術(shù)切開(kāi)取石成功率100.00%(32/32)。觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)2例(6.25%), 對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)1例(3.13%)。觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例(6.25%), 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥3例(9.38%)。兩組碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。64例患者術(shù)后隨訪2～16個(gè)月, 平均隨訪9個(gè)月。結(jié)論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)切開(kāi)取石術(shù)具有手術(shù)損傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì), 是一種安全有效的手術(shù)方法。

輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；開(kāi)放性手術(shù)

近年來(lái)泌尿外科腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用使其在泌尿外科疾病的診斷和治療方面發(fā)揮巨大作用, 尤其對(duì)泌尿系統(tǒng)上尿路結(jié)石的治療具有顯著的優(yōu)越性, 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿結(jié)石已逐漸取代了傳統(tǒng)的輸尿管切開(kāi)取石術(shù), 本院開(kāi)展輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿結(jié)石32例, 取得了良好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年3月～2015年3月經(jīng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的32例輸尿管結(jié)石患者為觀察組, 選擇同期32例應(yīng)用輸尿管切開(kāi)取石術(shù)患者為對(duì)照組。所有患者中.48例, 女16 例, 年齡18～62歲。觀察組平均年齡38.1歲、對(duì)照組平均年齡38.7歲；輸尿管上段結(jié)石觀察組3例、對(duì)照組2例, 輸尿管中段結(jié)石觀察組20例、對(duì)照組22例, 輸尿管下段結(jié)石觀察組9例、對(duì)照組8例；左側(cè)觀察組18例、對(duì)照組16例, 右側(cè)觀察組12例、對(duì)照組13例, 雙側(cè)觀察組2例、對(duì)照組3例；病史＜1個(gè)月者觀察組27例、對(duì)照組24例, 病史＞1個(gè)月者觀察組5例、對(duì)照組8例；單發(fā)結(jié)石觀察組22例、對(duì)照組19例, 多發(fā)結(jié)石觀察組10例、對(duì)照組13例。以上病例術(shù)前均經(jīng)彩超、尿路造影(IVU)、CT及輸尿管鏡檢查確診, 并行常規(guī)術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。兩組患者年齡、病程時(shí)間、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù) 根據(jù)結(jié)石的位置選用不同的手術(shù)入路并確定手術(shù)切口, 切開(kāi)腰部或腹部各層組織達(dá)輸尿管部位, 用手指探查到結(jié)石后用細(xì)橡皮導(dǎo)尿管于結(jié)石的近端固定輸尿管防止結(jié)石移動(dòng), 充分游離輸尿管壁, 在管壁縫兩針牽引絲線, 于其間縱形切開(kāi), 小心分離結(jié)石與管壁之嵌頓, 鉗夾出結(jié)石, 用8～10號(hào)導(dǎo)尿管向上、下探查腎盂及切口下段輸尿管至膀胱內(nèi), 并用生理鹽水進(jìn)行沖洗, 確定無(wú)殘留結(jié)石無(wú)堵塞及狹窄后, 用5-0腸線間斷縫合輸尿管切口,切口旁放置多孔膠管引流, 逐層縫合腰部或腹部切口, 術(shù)畢。

1.2.2 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù) 選用硬膜外麻醉, 用袋裝生理鹽水作沖洗液, 經(jīng)尿道插入輸尿管鏡, 首先觀察輸尿管口及膀胱內(nèi)情況, 在直視下向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz, 在其引導(dǎo)下, 置入輸尿管鏡, 壓低輸尿管鏡前端并挑起輸尿管口的上唇, 將輸尿管鏡向前推入, 同時(shí)鏡體前端反轉(zhuǎn)180°, 將輸尿管鏡輕柔的沿后壁進(jìn)入輸尿管內(nèi), 復(fù)位, 減小或停止沖水壓力, 邊進(jìn)鏡邊觀察, 在直視下仔細(xì)尋找結(jié)石, 發(fā)現(xiàn)結(jié)石后插入直徑1.0 mm的氣壓彈道碎石機(jī)探條,直接與結(jié)石表面接觸, 采用單發(fā)或連續(xù)擊發(fā), 擊碎結(jié)石, 結(jié)石擊碎后用取石鉗將小的結(jié)石塊取出, 如遇輸尿管狹窄可增加沖水壓力, 適當(dāng)推進(jìn)鏡體, 如狹窄段較長(zhǎng)置入困難則留置支架管后結(jié)束手術(shù)。結(jié)石取出后詳細(xì)觀察輸尿管壁情況, 確定無(wú)損傷及無(wú)結(jié)石殘留后, 輸尿管內(nèi)常規(guī)放置F4號(hào)雙J管,留置氣囊導(dǎo)尿管, 術(shù)畢。觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組碎石成功率93.75%(30/32), 其中1例因置鏡失敗.1例發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤, 均改為開(kāi)放性手術(shù)切開(kāi)取石；對(duì)照組手術(shù)切開(kāi)取石成功率100.00%(32/32)。觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)2例, 對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)1例。兩組碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。64例患者術(shù)后隨訪2～16個(gè)月, 平均隨訪9個(gè)月。

表 兩組治療情況比較［±s, n(%)］

表 兩組治療情況比較［±s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院天數(shù)(d)術(shù)后下床時(shí)間(h)并發(fā)癥結(jié)石復(fù)發(fā)觀察組3220.2±3.3a10.6±2.3a.8.4±3.3a.28.5±4.2a.2(6.25)b2(6.25)b對(duì)照組3.75.5±16..71.4±15.213.3±2.442.0±5.13(9.38)1(3.13) P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

3 討論

尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)疾病, 輸尿管結(jié)石90%以上由腎結(jié)石降入到輸尿管。在手術(shù)治療方面, 以往多以開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)為主要治療方法, 雖然此方法手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)患者創(chuàng)傷較大, 但對(duì)于病程較長(zhǎng)的嵌頓結(jié)石, 合并狹窄、息肉、腫瘤, 先天性輸尿管畸形等情況, 輸尿管切開(kāi)取石術(shù)仍占有一定地位。

本組輸尿管切開(kāi)取石術(shù)取石成功率100.00%(32/32), 術(shù)后并發(fā)尿瘺2例, 究其原因可能是因?yàn)椴∈份^長(zhǎng), 結(jié)石較大嵌頓, 造成局部輸尿管黏膜水腫, 縫合口愈合不良所致。在手術(shù)時(shí)輸尿管切口不應(yīng)向下超過(guò)結(jié)石下緣, 同時(shí)應(yīng)在取石后向下探查輸尿管確定輸尿管通暢, 并在術(shù)后放置支架引流管7～10 d, 如果存在腎盂(盞)內(nèi)結(jié)石在手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)取出, 避免腎內(nèi)結(jié)石排入到輸尿管內(nèi)發(fā)生傷口尿瘺。術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄1例, 是因局部輸尿管水腫炎癥較重引起, 予留置細(xì)的導(dǎo)尿管作腎盂輸尿管支架引流5～7 d。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有較多優(yōu)點(diǎn), 但目前多用在輸尿管中、下段結(jié)石的治療中, 用于上段輸尿管結(jié)石的治療并不多［1］。目前, 對(duì)于中、下段輸尿管結(jié)石的患者應(yīng)用輸尿管鏡碎石取石術(shù)成為首選的治療方法,近年來(lái), 隨著輸尿管鏡碎石技術(shù)的廣泛開(kāi)展與日益完善.90%以上可采用微創(chuàng)治療獲得成功, 且并發(fā)癥少, 基本替代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)［2］。輸尿管鏡下結(jié)合氣壓彈道碎石術(shù)相對(duì)于超聲波和液電碎石機(jī)碎石具有操作方便、熱損傷并發(fā)癥少、碎石效果更強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。置鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的前提條件［3］, 在置入輸尿管鏡時(shí)應(yīng)根據(jù)患側(cè)輸尿管口的大小選擇直接進(jìn)鏡法或輸尿管擴(kuò)張進(jìn)鏡法, 需在導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下進(jìn)鏡, 進(jìn)鏡時(shí)液壓灌注泵壓力可適當(dāng)調(diào)高［一般不超過(guò)100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 一但輸尿管鏡進(jìn)入腔內(nèi)1～2 cm應(yīng)適當(dāng)下調(diào)泵的壓力以免將結(jié)石沖入腎盂導(dǎo)致難以取出結(jié)石。在操作過(guò)程當(dāng)中必須保證導(dǎo)絲或?qū)Ч茉谳斈蚬芮粌?nèi), 應(yīng)始終保持輸尿管腔位于視野中心, 直視下緩慢推進(jìn)輸尿管鏡, 不要過(guò)度推進(jìn)鏡鞘以免損傷輸尿管, 造成輸尿管破裂或撕脫。發(fā)現(xiàn)段輸尿管輕度的狹窄可在直視下將鏡體強(qiáng)行通過(guò)狹窄段并保留5～8 min進(jìn)行擴(kuò)張；若發(fā)現(xiàn)狹窄較重?cái)U(kuò)張無(wú)效時(shí)需換成細(xì)鏡或終止輸尿管鏡手術(shù)。任何一種治療都有其適應(yīng)證及禁忌證, 不盲目和機(jī)械的一味強(qiáng)調(diào)都必須采用輸尿管鏡術(shù)治療, 對(duì)于有經(jīng)皮腎鏡治療指征的患者, 應(yīng)該采用經(jīng)皮腎鏡治療［4］。進(jìn)鏡時(shí)遇到視野不清的情況時(shí)應(yīng)根據(jù)不同情況旋轉(zhuǎn)或后撤輸尿管鏡使局部輸尿管拉直, 充盈便于進(jìn)入, 如遇輸尿管出血可增加沖水速度或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管引流沖洗液使視野清晰,體位一般選擇頭高足低截石位, 術(shù)前可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑利尿, 預(yù)防結(jié)石向上移動(dòng), 術(shù)者應(yīng)熟練掌握手術(shù)技術(shù)操作及熟知輸尿管內(nèi)標(biāo)志的確認(rèn), 以縮短手術(shù)時(shí)間, 減少手術(shù)對(duì)腎功能的影響。遇到松動(dòng)的結(jié)石時(shí), 可用置入的輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行固定, 并用沖擊桿將結(jié)石壓向輸尿管壁進(jìn)行單擊法碎石,杜絕用異物鉗取石, 因易導(dǎo)致輸尿管損傷, 應(yīng)盡量將結(jié)石擊碎使其自行排出, 本組有2例并發(fā)輸尿管黏膜損傷后經(jīng)留置雙J管引流后痊愈, 不論采用何種方法排石或取石, 都是癥狀性治療。對(duì)于有復(fù)發(fā)可能的結(jié)石或多發(fā)結(jié)石、雙側(cè)結(jié)石必須進(jìn)行各種代謝病因檢查, 祛除病因, 或正確的應(yīng)用藥物治療［5］。本組64例患者術(shù)后隨訪2～16個(gè)月, 發(fā)現(xiàn)3例結(jié)石復(fù)發(fā), 給予祛除病因及口服藥物治療。

綜上所述, 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)安全有效且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快, 在泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和治療方面具有更廣泛的應(yīng)用前景。

［1］ 吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社.1993:662.

［2］ 安永壽, 安永貴, 王俊卿, 等.輸尿管鏡與多種窺鏡聯(lián)合治療泌尿系結(jié)石的臨床應(yīng)用分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志.2009.15(3):259-261.

［3］ 劉江山, 汪中揚(yáng).輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志.2002.8(1):19.

［4］ 孫道冬, 孫丹寧, 顏加強(qiáng), 等.輸尿管上段結(jié)石體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管鏡治療.中國(guó)內(nèi)鏡雜志.2009.15(7).725-727.

［5］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社.2004.786.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.037

2015-08-17］

110161 沈陽(yáng)市職工康復(fù)醫(yī)院泌尿外科