王 娜，王金國，朱亞香，韓 偉

（吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院1.麻醉科；2.泌尿二科，吉林長春130021）

婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Supreme喉罩壓力控制通氣與容量控制通氣的比較

王 娜1，王金國2＊，朱亞香2，韓 偉1

（吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院1.麻醉科；2.泌尿二科，吉林長春130021）

Supreme喉罩應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢與安全性已得到肯定。研究表明喉罩（LMA）的壓力控制通氣（PCV）與容量控制通氣（VCV）相比，可以獲得較低的氣道峰壓（Ppeak），保證潮氣量（VT）［1，2］。但是在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Supreme喉罩開展PCV和VCV的對照研究報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)從呼吸、氣體交換、循環(huán)和胃反流等方面，探討婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Supreme喉罩的PCV和VCV兩種通氣方式的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇擬在全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18－40歲，ASA分級Ⅰ－Ⅱ級。體重45－66kg，體重指數(shù)小于30。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽喉部病變，胃、食管反流病史，頜面部畸形，同一位麻醉醫(yī)生置入喉罩兩次不成功改氣管插管者。患者隨機(jī)分為兩組，PCV組和VCV組。采用Supreme喉罩（Laryngeal Mask公司，新加坡），根據(jù)患者體重選擇不同喉罩型號：30－50kg選擇3號，51－70kg選擇4號。

1.2 麻醉方法

術(shù)前所有患者禁食12h，禁水4h。麻醉誘導(dǎo)前10min囑患者取坐位，用10ml水口服亞甲藍(lán)膠囊。監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。開放靜脈通路，輸注醋酸鈉林格氏液8－10ml／kg／h。麻醉誘導(dǎo)：取仰臥位，依托咪酯0.3mg／kg、芬太尼2μg／kg、順阿曲庫銨0.15mg／kg，給氧去氮3min后，置入喉罩。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)胸廓起伏良好，無氣體從口咽部和引流管處漏出，PETCO2波形圖正常。喉罩與呼吸機(jī)管路連接，用Drager FabiusGS麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械正壓通氣。氣腹前全部應(yīng)用VCV，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：VT 8ml／kg、通氣頻率12次／min、吸呼比1∶2、新鮮氣體流量1L／min。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚6－8mg／kg／h和瑞芬太尼0.012mg／kg／h，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.075mg／kg。氣腹壓力維持12－14mmHg，氣腹后，患者頭低15度，PCV組改用壓力控制通氣，VCV組繼續(xù)應(yīng)用容量控制通氣。PCV組設(shè)定通氣頻率12次／min，吸呼比為1∶2，調(diào)節(jié)Ppeak使PETCO2在35－40 mmHg范圍內(nèi)。VCV組繼續(xù)應(yīng)用VCV，通氣頻率12次／min，吸呼比為1∶2，調(diào)節(jié)潮氣量使PETCO2在35－40mmHg范圍內(nèi)。

1.3 測量數(shù)據(jù)及方法

分別于喉罩置入后15min（T1）、氣腹后15min（T2）及放氣腹后15min（T3）記錄VT，氣道峰壓（Ppeak），肺順應(yīng)性（Cdyn），PETCO2及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），pH值。PaCO2為足背動脈采血應(yīng)用SIEMENS RAPIDPoint500血?dú)夥治鰞x測得。觀察并記錄術(shù)后Supreme喉罩藍(lán)染情況，喉罩引流管內(nèi)或咽部可見藍(lán)染，則表示胃內(nèi)容物反流，若喉罩通氣管可見藍(lán)染，則表示存在誤吸。記錄各時(shí)間點(diǎn)的平均血壓（MBP）和心率（HR），記錄氣道密封壓＜Ppeak的發(fā)生情況，記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、喉罩置入時(shí)間、患者喉痙攣、通氣罩粘血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；術(shù)后24小時(shí)隨訪有無咽喉疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，組間采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 PCV組和VCV組兩組相比，在T1和T3的Ppeak、Cdyn和PETCO2無明顯差異（P＞0.05）。在T2，兩組均比T1和T3的Ppeak和PaCO2明顯上升，Cdyn顯著降低（P＜O.05）；PCV組的Ppeak明顯低于VCV組（P＜0.05），PCV組Cdyn比VCV組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組PETCO2和VT于各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）（見表2）。

表1 二組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較（n＝40）

表2 PCV組和VCV組呼吸、血?dú)狻⒀h(huán)參數(shù)的比較

2.3 PCV組和VCV組在T2，均較T1和T3動脈血PaCO2增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCV組的PaCO2在T2與VCV組相比，明顯降低（P＜0.05）。兩組PaCO2在T1和T3均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表2）。

2.4 兩組MBP、HR在T2均較T1和T3升高（P＜0.05）；兩組MAP、HR在個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）（見表2）。

2.5 術(shù)后VCV組有2例患者、PCV組有1例患者出現(xiàn)喉罩引流管處藍(lán)染，喉罩通氣管均無藍(lán)染。

在實(shí)驗(yàn)過程中，患者均未見呼吸道梗阻、喉痙孿、胃充氣和舌、唇、齒的創(chuàng)傷。拔除Supreme喉罩后，喉罩罩囊表面沾有血跡者有1例（7.5%），其中VCV組0例，PCV組1例（見表3）。兩組并發(fā)癥結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 2組患者反流等不良反應(yīng)的發(fā)生情況（例）

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)，但氣腹、頭低腳高位會使胸內(nèi)壓增加，胸肺的順應(yīng)性降低，通氣阻力增大，氣道壓增大，可能會因此導(dǎo)致呼吸道和肺的損傷［3］；還可能增加胃反流甚至誤吸的機(jī)率；CO2通過腹膜的吸收又可導(dǎo)致高碳酸血癥［4］。這些因素都使麻醉管理的難度增加。Supreme喉罩對心血管系統(tǒng)影響小，術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥少，而且是解決困難氣道的重要工具之一，在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越多。PCV在需要呼吸機(jī)治療的患者中廣泛使用，與目前麻醉中使用的VCV比較，可獲得較低的Ppeak。本實(shí)驗(yàn)把Supreme喉罩應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，并研究該喉罩應(yīng)用過程中PCV和VCV兩種通氣模式的安全性和有效性。

較高的氣道壓力可能會導(dǎo)致肺的氣道壓力傷，導(dǎo)致肺和氣道損傷。VCV為恒定氣流速度，這使阻力高的部分肺通氣不足，阻力低的部分肺通氣過度，極易造成氣壓傷和V／Q比例失調(diào)。選用PCV可以保證每一部分肺泡組織的通氣阻力都不會高于我們預(yù)設(shè)的壓力值［5］。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，PCV與VCV相比Ppeak低、Cdyn增高，有利于減少氣壓傷。

從血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來看，在T2，PCV組PaCO2比VCV組低，在VT沒有顯著差別的情況下，PCV組氣體交換較好，可排出較多CO2，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；在T2，pH改變沒有PaCO2明顯，可能是因?yàn)闀r(shí)間較短，未來得及因PaCO2的升高而降低，且PETCO2基本上在正常范圍內(nèi)，也和機(jī)體有一定的緩沖和代償能力相關(guān)。

膈肌的上移和高碳酸血癥可能導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變。在本實(shí)驗(yàn)中，患者的血流動力學(xué)改變兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)較靈敏，顯示PCV組1例患者，VCV組2例患者反流，但均無誤吸。亞甲藍(lán)膠囊也可能在食道中破裂，導(dǎo)致假陽性結(jié)果，所以實(shí)際反流病例數(shù)可能比結(jié)果顯示還低。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用Supreme喉罩的麻醉中，PCV與VCV通氣模式相比的優(yōu)勢，主要在于降低Ppeak，動脈血中的PaCO2，增高Cdyn，從而降低氣道損傷、有利于CO2的彌散，提高了麻醉和手術(shù)的安全性。

［1］Garnero AJ，Abbona H，Gordo－Vidal F，et al.Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation［J］.Med Intensiva，2013，37（4）：292.

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［4］Irvonen EA，Nuutiuen LS，Kauko M.Ventilatory effects，blood gas changes，and oxygen consumption during laparoscopic hystererectomy［J］.Anesth Analg，1995，80：961.

［5］朱光發(fā)，周 新.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2001，21（1）：50.

2014－10－25）

1007－4287（2015）09－1572－03

＊通訊作者