劉曉紅，張鐵山，胡 穎，林 琳，徐曉旭

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林吉林132011）

超聲造影聯(lián)合彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小癌的臨床研究

劉曉紅，張鐵山，胡 穎，林 琳，徐曉旭

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林吉林132011）

目的 探討超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像在甲狀腺微小癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 分析34例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的常規(guī)超聲，超聲造影和彈性成像的圖像信息并與病理組織學(xué)檢查相對(duì)比，評(píng)估使用上述一種方法及聯(lián)合使用超聲造影及彈性成像診斷的效果。結(jié)果 34個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，病理活檢證實(shí)惡性病灶18個(gè)，良性病灶16個(gè)。彈性成像中惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的SR，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ROC曲線下面積（AUC）0.911。甲狀腺微小癌超聲造影具有造影劑晚進(jìn)、向心性進(jìn)入，瞬時(shí)低增強(qiáng)的特點(diǎn)。超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷的靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為94.44%，87.50%，91.18%，94.44%，93.33%。結(jié)論 超聲造影與彈性成像聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于甲狀腺微小癌具有較高的臨床價(jià)值。

甲狀腺微小癌；超聲造影；彈性成像技術(shù)

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1472）

世界衛(wèi)生組織指出甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指甲狀腺腫瘤直徑在10mm以下的癌性病變，占65%－99%［1］。此種疾病的病變組織主要表現(xiàn)為乳頭狀癌。雖然病灶較小，但其在臨床及術(shù)后病理診斷中并不少見，作者Gharib等［2］報(bào)道尸檢甲狀腺癌檢出率達(dá)36%。它具有隱匿、臨床難發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺其它疾病并存的特點(diǎn)。臨床病例術(shù)前難以明確診斷，若能盡早、準(zhǔn)確地對(duì)甲狀腺微小癌進(jìn)行診斷和鑒別診斷，對(duì)于指導(dǎo)臨床制定合理治療方案意義重大，因此甲狀腺微小癌早期影像學(xué)檢查具有重要價(jià)值。筆者應(yīng)用超聲造影（CEUS）聯(lián)合非探頭加壓式彈性成像應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）法分析TMC影像特點(diǎn)，旨在探討超聲造影聯(lián)合彈性成像技術(shù)對(duì)診斷甲狀腺微小癌的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月－2014年8月來(lái)我院就診的具有甲狀腺疾患的患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲掃查，超聲造影及彈性成像技術(shù)檢查，34例，34個(gè)病灶，男9例，女25例，年齡28－64歲，平均42.7歲。結(jié)節(jié)直徑0.3－1.0cm，平均0.7cm。所有病例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 此項(xiàng)研究中使用PHILIPS IU ELITE彩色超聲診斷儀，探頭型號(hào)L12－5，選用甲狀腺條件設(shè)置。先經(jīng)常規(guī)二維超聲觀察甲狀腺的大小、腺體回聲，重點(diǎn)觀察記錄其內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的大小，數(shù)量，形態(tài)邊界，內(nèi)部回聲及血流分部情況。隨后對(duì)結(jié)節(jié)性病灶及周圍甲狀腺組織進(jìn)行彈性成像檢查。探頭置于感興趣區(qū)，充分接觸但不施壓，選取5 s成像理想的動(dòng)態(tài)視頻。選取Square 5mm取樣框，測(cè)量正常甲狀腺組織與病變處彈性應(yīng)變（strain 1，strain 2）。選擇病灶最硬的數(shù)值作為該病灶的彈性應(yīng)變率比值（strain1／strain2，SR）。重復(fù)操作三次，選取三段動(dòng)態(tài)視頻，分別得到SR1、SR2、SR3，并取平均值，構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC）。超聲造影檢查前，配置造影劑并建立靜脈通道，造影劑六氟化硫微泡（聲諾維）由意大利Bracco（博萊科）公司生產(chǎn)，以5mL生理鹽水配成，囑患者平靜呼吸，抽取1.2mL混懸液，由患者肘部淺靜脈團(tuán)注，然后用5mL生理鹽水進(jìn)行沖注。持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察記錄結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑由灌注、達(dá)到峰值至消退的全過程，同步存儲(chǔ)圖像。以上檢查均由2名高年資超聲醫(yī)生操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SSPS19.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；用χ2檢驗(yàn)比較常規(guī)超聲、超聲造影和彈性成像檢查診斷甲狀腺微小癌準(zhǔn)確率的差異；采用Fishers確切概率法比較甲狀腺結(jié)節(jié)的不同超聲造影特征，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 甲狀腺結(jié)節(jié)34個(gè)病灶中，惡性18個(gè)，良性16個(gè)。其中惡性病灶乳頭狀微小癌17例，微小濾泡性腺癌1個(gè)；良性結(jié)節(jié)16個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13個(gè)，局灶性亞急性甲狀腺炎1個(gè)，橋本氏病1個(gè)，腺瘤1個(gè)。甲狀腺微小乳頭狀癌基本病理特征包括乳頭狀分支，毛玻璃樣核和核溝，大部分患者可見假包涵體，有纖維間質(zhì)反應(yīng)，少數(shù)有砂粒體，未見腫瘤細(xì)胞侵蝕血管的病灶。

2.2 SR結(jié)果 對(duì)34個(gè)結(jié)節(jié)均進(jìn)行彈性成像檢測(cè)SR。惡性結(jié)節(jié)SR為3.84±0.42，良性結(jié)節(jié)SR為1.69±0.58，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.25，P＜0.05），ROC曲線下面積（AUC）為0.911。

2.3 造影表現(xiàn) 分析評(píng)價(jià)超聲造影圖像主要指標(biāo)有：造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)的時(shí)間、進(jìn)入的方式、達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)強(qiáng)度、造影劑分布的均勻性及消退速度。本研究中甲狀腺微小癌病灶多表現(xiàn)為造影劑晚進(jìn)、向心性進(jìn)入，瞬時(shí)低增強(qiáng)；良性結(jié)節(jié)多與周圍組織同步增強(qiáng)，彌漫性均勻等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。

2.4 超聲造影及彈性成像聯(lián)合應(yīng)用 將常規(guī)超聲，超聲造影，彈性成像及超聲造影與彈性成像聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果進(jìn)行比較，靈敏度，特異度，準(zhǔn)確率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值的差異均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲造影聯(lián)合彈性成像與單純的超聲造影、超聲彈性成像的靈敏度相比，有顯著性優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），見表1。

表1 常規(guī)超聲，超聲彈性成像及超聲造影檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的診斷比較

3 討論

甲狀腺微小癌因其病灶較小，無(wú)明顯臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。其首選的篩查方法目前通常采用頸部高頻超聲掃查，該項(xiàng)檢查簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，易為被檢者所接受。超聲造影及彈性成像技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的超聲診斷新技術(shù)之一。超聲造影可以反映組織微血管的灌注情況，彈性成像技術(shù)則是組織受壓對(duì)激勵(lì)的響應(yīng)（位移、應(yīng)變及速度的分布等）通過計(jì)算機(jī)超高速處理后用彩色信號(hào)編碼顯示出來(lái)，從而間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異［3］，二者為鑒別診斷提供了新的技術(shù)支持［4－6］，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注并逐步推廣使用。

本研究利用彈性成像半定量分析SR法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，惡性結(jié)節(jié)SR為3.84±0.42，良性結(jié)節(jié)SR為1.69±0.58，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.25，P＜0.05）。這是由于彈性成像技術(shù)反映組織的彈性信息，組織硬度與其內(nèi)部結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［7］。研究表明甲狀腺微小癌較良性病灶質(zhì)地硬，彈性成像應(yīng)變率比值相對(duì)較大。本研究中ROC曲線下面積（AUC）為0.911，根據(jù)Swets的標(biāo)準(zhǔn)［8］，ROC曲線下面積大于0.9時(shí)，診斷方法有較高的準(zhǔn)確度。研究中單獨(dú)使用超聲彈性成像技術(shù)時(shí)，18例甲狀腺微小癌中出現(xiàn)2例誤診；16個(gè)良性結(jié)節(jié)中有2例誤診。分析其可能是由于個(gè)別病灶內(nèi)部機(jī)化及鈣化等組織學(xué)改變導(dǎo)致SR比值增加，部分病例可能由于病灶內(nèi)部病理改變處于早期或程度較輕、組織硬度改變不明顯，導(dǎo)致彈性SR比值偏低，引起誤判。

本研究中的TMC病灶多有以下表現(xiàn)，造影劑進(jìn)入方式為晚于或與周圍組織同時(shí)進(jìn)入，增強(qiáng)方式為彌散性增強(qiáng)、等增強(qiáng)或瞬間低增強(qiáng)，早期消退不明顯，造影后彌漫增強(qiáng)邊界多顯示為不清，推測(cè)與結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。研究中單獨(dú)使用超聲造影技術(shù)時(shí)，18例甲狀腺微小癌中出現(xiàn)3例誤診；16個(gè)良性病變中有3例誤診，超聲造影對(duì)部分惡性病變?cè)煊氨憩F(xiàn)不典型，有學(xué)者［7］認(rèn)為良惡性結(jié)節(jié)的微血管密度差異性不明顯。某些甲狀腺微小乳頭狀癌病灶較小時(shí)不具備典型的惡性腫瘤血管特點(diǎn)，因此造影劑灌注和消退與正常腺組織相似。甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)具有多樣性，僅憑借一種檢查方法準(zhǔn)確判定所有甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是不現(xiàn)實(shí)的。所以，在臨床實(shí)際操作中，應(yīng)該多種方法相結(jié)合，尤其是超聲造影或彈性成像的聯(lián)合應(yīng)用是很有必要的［9－11］。

總之，超聲彈性成像和超聲造影這兩種新技術(shù)對(duì)甲狀腺微小癌的診斷及鑒別具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是將兩種技術(shù)聯(lián)合使用可以提高診斷效果。在今后的研究中力爭(zhēng)擴(kuò)大樣本量，完善實(shí)驗(yàn)方法對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步研究，為臨床提供更大的幫助。

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Clinical research in diagnosing thyriod microcarcinoma of contrast－enhanced ultrasound angiography and ultrasonic elas－tography

LIU Xiao－h(huán)ong，ZHANG Tie－shan，HU Ying，et al.（The Affiliated Hospital of Bei Hua University，Jilin132011，China）

Objective To evalue the application of contrast－enhanced ultrasound angiography and ultrasonic elastography in diagnosing thyroid microcarcinoma（TMC）.Methods Totalthyroid nodules in 34patients were detected，their contrast－enhanced ultrasound angiography，ultrasonic elastography findings and histopathology were compared and analyzed，the result was calculated.Results All these thyroid nodules 18malignant lesions and 16begign lesions which were confirmed by biopsy.Strain ratio of malignant nodules and benign nodules in elastography，the differences of the two has statistical significance（P＜0.05），ROC area under curve（AUC）0.911.Ultrasound angiography in diagnosing thyroid microcarcinoma has the characteristics of contrast medium in late，centripetal entry and instantaneous low enhancement.The sensitivety，specificity，incidence of accuracy，positive predicitive value and the negative predicitive value of ultrasound angiography and ultrasonic elastography were 94.44%，87.50%，91.18%，94.44%，93.33%.Conclusion Both CEUS and UE have high value in thyroid microcarcinoma.

Thyroid microcarcinoma；Ultrasound contrast imaging；Ultrasonic elastography

R736.1

A

劉曉紅（1973－），女，吉林人，副主任醫(yī)師，碩士學(xué)位，研究方向，淺表器官超聲及心血管超聲診斷。

2014－12－16）

1007－4287（2015）09－1472－03

吉林市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（201339005）