王志方，邢 嶸

0 引言

目前對(duì)多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的治療采用多種手段，雖然取得了一定進(jìn)展，但至今仍有較高的死亡率，治療費(fèi)用高昂，探索更為有效的防治手段已經(jīng)成為重點(diǎn)研究課題。MODS患者的微循環(huán)障礙、血液瘀滯、血流不暢等是其重要的病理生理變化，為中醫(yī)藥活血化瘀法提供了理論依據(jù)。本研究在對(duì)原發(fā)創(chuàng)傷進(jìn)行積極、有效的處理和臟器功能支持的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液靜脈點(diǎn)滴治療MODS，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2014年9月在外科ICU病房住院的50例由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的MODS患者為觀察對(duì)象，年齡18～65歲，性別不限。隨機(jī)分為2組:治療組和對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):18歲以下，65歲以上;妊娠或哺乳期婦女;有藥物過敏史者;病前有心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等較嚴(yán)重疾病者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照相關(guān)文獻(xiàn)［1］，MODS病情嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):Marshall標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均選擇最佳的個(gè)體化治療方案，包括抗菌藥物的選擇、液體復(fù)蘇、器官功能支持等治療。首先對(duì)原發(fā)創(chuàng)傷進(jìn)行積極、有效的處理。抗菌藥物選擇:頭孢類為頭孢哌酮鈉/舒巴坦、頭孢比肟等;碳?xì)涿瓜╊悶樘┠堋⒚榔?喹諾酮類為左氧氟沙星等。治療組加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)，用法為血必凈100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈點(diǎn)滴，2次/d。點(diǎn)滴順序:抗菌藥物、血必凈注射液、維持液、抗菌藥物、血必凈注射液。

1.4 觀察指標(biāo) 受累器官評(píng)分變化;平均動(dòng)脈壓、尿量、氧合指數(shù)、血小板指標(biāo)變化。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Marshall標(biāo)準(zhǔn)判定MODS的臨床療效，按臨床控制、有效、無效、死亡進(jìn)行評(píng)定。①臨床控制:臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常，各器官評(píng)分均為0分;②顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，上述三項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常，各器官評(píng)分均降低，未恢復(fù)到0分;③無效:用藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重，各器官評(píng)分均無變化，或各器官評(píng)分升高或總體積分升高;④死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者入組情況 隨機(jī)入選符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者共50例，其中治療組26例，對(duì)照組24例，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等多項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

2.2 療效評(píng)價(jià) 治療組控顯率為88.46%，對(duì)照組為70.83%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(例)

2.3 受累器官評(píng)分變化情況 治療第3、6天后兩組受累器官評(píng)分變化組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療第9、12、14天后，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者功能障礙器官總評(píng)分治療前后的變化

2.4 受累器官相關(guān)指標(biāo)變化情況比較 兩組患者治療第3、6、14天后，平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血小板計(jì)數(shù)與治療前比較，均明顯上升，每小時(shí)尿量與治療前比較，均明顯增加。見表4～表7。

表4 兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓(mmHg)變化

表5 兩組患者治療前后尿量(mL/h)變化

表6 兩組患者治療前后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)(mmHg)變化

2.5 安全性評(píng)價(jià) 本試驗(yàn)中應(yīng)用血必凈注射液時(shí)有2例發(fā)生過敏反應(yīng)(全身多處皮疹)，1例大便潛血，3例惡心，對(duì)癥治療后緩解。原因考慮:血必凈成分中含有紅花、丹參，有報(bào)道注射紅花、丹參引起出血、過敏，但治療時(shí)往往與其他多種藥物聯(lián)用，很難確定究竟是哪一種藥引起反應(yīng)。

表7 兩組患者治療前后血小板計(jì)數(shù)(×109/L)變化比較

3 討論

MODS是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)、大面積燒傷等疾病發(fā)病24 h后出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官先后或同時(shí)發(fā)生的功能障礙［2］，其發(fā)病率較高，死亡率高。MODS發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要機(jī)制有如下幾種:炎癥反應(yīng)學(xué)說:機(jī)體受細(xì)菌毒素、損傷刺激后，釋放炎癥介質(zhì)，其中腫瘤壞死因子是MODS發(fā)生時(shí)機(jī)體最先出現(xiàn)的、起關(guān)鍵作用的介質(zhì)［3］，炎癥介質(zhì)引起SIRS同時(shí)釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)。后者可能成為機(jī)體免疫功能損害的主要原因［4］。代償性抗炎反應(yīng)綜合征［5］(CARS)與SIRS如果保持平衡，則不會(huì)引起器官功能損傷。當(dāng)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)“免疫亢進(jìn)”，導(dǎo)致SIRS而最終發(fā)展為MODS;當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)“免疫麻痹”，就可能發(fā)展為膿毒癥和MODS［6］。缺血－再灌注損傷和自由基學(xué)說:部分缺血的部位恢復(fù)血供，形成的大量氧自由基導(dǎo)致再灌注損傷發(fā)生，進(jìn)一步發(fā)展成MODS［7］。

研究發(fā)現(xiàn)，腸源性感染是無明確感染灶重癥患者發(fā)生膿毒癥和 MODS的重要因素［8-9］，在MODS的發(fā)病機(jī)制中免疫系統(tǒng)功能紊亂也起著十分重要的作用［10-14］。

現(xiàn)代藥理證明，活血化瘀中藥能改善微循環(huán)，增加血流量，減少血小板黏附和聚集，減少急性炎癥時(shí)毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而促進(jìn)病變的修復(fù)和治愈。本研究中的血必凈注射液是以古代血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，在“菌、毒、炎并治”的理論指導(dǎo)下研制而成，主要成分為赤芍、川穹、丹參、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀藥物?？筛纳莆⒀h(huán)，降低感染病理?yè)p害，清除血腫、壞死組織和細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，激活并增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，增強(qiáng)體液免疫功能，拮抗內(nèi)毒素的作用，對(duì)內(nèi)毒素導(dǎo)致機(jī)體損傷有保護(hù)作用。還能通過防止血小板及白細(xì)胞的中毒性損害，部分抑制血栓素的暴發(fā)釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮正常釋放前列環(huán)素，減輕細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷，從而防止凝血機(jī)制紊亂和微循環(huán)障礙的發(fā)生［15-16］。研究表明，血必凈能改善外周圍血管功能，降低肺血管阻力，改善心功能，促進(jìn)肺泡氧合功能，改善組織細(xì)胞缺氧和氧代謝障礙，使患者的氧供需平衡情況得到改善。單用抗菌藥物治療效果不理想，而加用血必凈效果明顯的原因也在于此。

本組50例患者中，26例加用血必凈治療后患者在呼吸、循環(huán)及凝血方面較對(duì)照組均有明顯改善，治療組控顯率達(dá)88.46%，對(duì)照組控顯率為70.83%。治療第3、6、14天平均動(dòng)脈壓明顯升高、每小時(shí)尿量明顯增加，與治療前比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照。治療組治療第3、6、14天氧合指數(shù)均明顯上升，優(yōu)于對(duì)照組。其原因在于血必凈注射液通過對(duì)抗炎癥介質(zhì)，可能減輕肺組織的炎癥反應(yīng)程度、肺的缺血再灌注損傷，從而減輕肺充血和滲出程度、改善肺的順應(yīng)性。治療組患者治療第3天時(shí)血小板計(jì)數(shù)明顯上升，治療第3、6、14天，血小板上升的差值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其機(jī)制可能與下列因素有關(guān):血必凈注射液對(duì)血小板有保護(hù)作用;血必凈注射液能降低血液粘滯度;對(duì)多種炎癥介質(zhì)具有清除作用。此外，治療第3、6天后，兩組患者受累器官評(píng)分變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療第9、12、14天后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液在治療早期可以改善器官功能，縮短病程，改善相關(guān)臨床癥狀。

總之，血必凈注射液具有活血化瘀、疏通脈絡(luò)、潰散毒邪、抑制炎癥介質(zhì)失控釋放的作用，在控制原發(fā)病、常規(guī)抗MODS治療基礎(chǔ)上，血必凈注射液能更有效地保護(hù)患者的臟器功能，值得臨床應(yīng)用。

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