黃建平，林 蕾，曹慶華

0 引言

作為臨床常見皮膚病類型之一，帶狀皰疹主要由水痘帶狀皰疹病毒感染引起，以部分神經受累、皮膚黏膜皰疹合并明顯神經痛為主要表現［1］?；颊叱Ｔ谄p消退后出現遺留疼痛，以老年人較為多見。流行病學研究顯示，老年帶狀皰疹患者后遺神經疼痛發(fā)生率接近70%，嚴重影響生活質量［2-3］。筆者選取我院2011年6月至2014年6月收治的帶狀皰疹后遺神經疼痛老年患者170例，均在常規(guī)對癥支持治療基礎上，分別加用鹽酸曲馬多單用和鹽酸曲馬多與加巴噴丁聯用口服治療;比較兩組患者疼痛緩解情況，治療前后視覺模擬評價量表評分(VAS)、匹茲堡睡眠質量評分(PSQI)及不良反應發(fā)生率等，探討加巴噴丁與曲馬多聯用緩解老年患者帶狀皰疹后遺神經疼痛的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年6月至2014年6月收治的帶狀皰疹后遺神經疼痛老年患者170例，采用隨機抽樣方法分為對照組和試驗組，每組85例;兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.1.1 納入標準 ①符合《皮膚性病學》(第7版)診斷標準［4］;②年齡≥60歲;③治療前VAS評分＞7分;④病程≥3個月;⑤研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準;⑥患者及家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.2 排除標準 ①嚴重心腦肝腎功能障礙;②精神系統(tǒng)疾病;③惡性腫瘤;④免疫抑制劑;⑤其他原因引起蛋白尿;⑥臨床資料不全。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均采用常規(guī)對癥支持治療，包括甲鈷胺(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20052315)和維生素B1(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字:H42020611)口服;對照組患者采用鹽酸曲馬多緩釋片［Mundipharma(China)Pharmaceutical Co.，Ltd，國藥準字:H19980214］單用口服治療，50 mg/次，2次/d;試驗組患者采用鹽酸曲馬多緩釋片與加巴噴丁聯用口服治療，其中鹽酸曲馬多生產廠家及用法用量同對照組，加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字:H20050271)睡前口服，首劑量300 mg/d，依據疼痛緩解情況酌情增加劑量，每日增加300 mg，直至疼痛完全緩解。

1.3 觀察指標 ①疼痛程度評價采用VAS評分法，即一條10 cm的橫線，兩端分別標記為0分、10分，表示無痛和劇烈疼痛;患者根據對自身疼痛感覺自行標記［5］;②睡眠質量評價參照《匹茲堡睡眠質量指數量表》進行［6］，主要內容包括睡眠狀態(tài)、睡眠效果、睡眠可持續(xù)性、睡眠潛伏期、情緒狀態(tài)及社會功能等指標，各項分值0～5分，得分越高表明睡眠質量越好;由受專業(yè)培訓的護理人員分發(fā)問卷，并向療養(yǎng)人員講解評分方法及指標意義;③記錄患者治療過程中不良反應發(fā)生例數，計算不良反應發(fā)生率;不良反應類型包括消化道反應、頭暈、嗜睡及胸悶等。

1.4 療效判定標準［7］依據疼痛緩解5級評估法進行療效判定:0度:患者疼痛未見緩解;1度:疼痛緩解≤25%;2度:疼痛緩解26% ～50%;3度:疼痛緩解51% ～75%;4度:疼痛完全緩解。疼痛緩解顯效率=(3度例數+4度例數)/總例數×100%;疼痛緩解總有效率=(2度例數+3度例數+4度例數)/總例數×100%;

1.5 統(tǒng)計學處理 本次研究數據錄入、查重及邏輯糾錯采用 Epidata 3.07軟件，數據分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛緩解療效比較 兩組疼痛緩解顯效率、臨床治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛緩解療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后VAS、PSQI評分比較治療后，兩組VAS、PSQI評分顯著優(yōu)于治療前，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分和PSQI評分比較(分)

2.3 兩組患者不良反應比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較(例)

3 討論

目前國內外有關帶狀皰疹后遺神經疼痛發(fā)生機制及病理改變還未完全闡明，大部分學者認為，其病情發(fā)生發(fā)展可能與帶狀皰疹病毒感染后急性發(fā)作后神經組織內炎性水腫、出血及瘢痕修復殘留密切相關［8-9］。近年來研究顯示，精神神經因素在帶狀皰疹后遺神經疼痛形成過程中亦發(fā)揮重要作用。帶狀皰疹后遺神經疼痛臨床表現多樣，可見燒灼樣或針刺樣疼痛，呈持續(xù)性、突發(fā)性、誘發(fā)性或自發(fā)性，相當一部分伴有皮膚感覺異常;而疼痛表現多樣性則說明不同患者不同時間點疼痛機制可能存在差異［10］。

帶狀皰疹后遺神經疼痛治療已成為目前醫(yī)學界關注熱點和難點之一，大量研究顯示，帶狀皰疹后遺神經疼痛患者疼痛及皮膚感覺異常完全恢復難度較大，故其臨床治療關鍵為緩解疼痛，促進睡眠，進而提高生活質量［11］。帶狀皰疹后遺神經疼痛治療常用藥以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲疒間藥、局麻藥，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑及阿片受體拮抗劑為主［12］，但在不同藥物方案選擇方面仍然存在較多爭議，療效及安全性仍然需要進一步探討。

曲馬多屬于臨床常用中樞性鎮(zhèn)痛藥物，可有效緩解中、重度急性疼痛。已有研究顯示，曲馬多拮抗疼痛傷害效應的作用機制包括:①與阿片類衍生物化學結構間具有相似性，可部分結合μ受體;②代謝物O-去甲基M1可結合阿片受體;③具有中樞神經系統(tǒng)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制作用，可有效阻斷疼痛傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。多項臨床試驗結論證實，曲馬多在緩解神經病理性疼痛方面作用確切［13-15］。而加巴噴丁則是近年來在臨床得到廣泛應用的一類新型抗癲疒間藥物，可通過血腦屏障激活 γ-氨基丁酸(GABA)受體，對脊髓后角神經元突觸后鈣離子通道形成阻斷作用，而達到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果［16-17］。相較于其他鎮(zhèn)痛藥物，加巴噴丁具有神經病理性疼痛緩解作用強、不良反應少等優(yōu)勢［18］。

本研究結果顯示，試驗組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，治療后，兩組患者VAS、PSQI評分優(yōu)于治療前，且試驗組優(yōu)于對照組。提示加巴噴丁與曲馬多聯用于老年帶狀皰疹后遺神經疼痛患者在緩解臨床癥狀體征、減輕疼痛程度方面優(yōu)勢明顯。加巴噴丁輔助緩解老年患者帶狀皰疹后遺神經疼痛有助于促進睡眠，提高生活質量。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，證實帶狀皰疹后遺神經疼痛老年患者加用加巴噴丁并未誘發(fā)更多不良反應，且治療過程中觀察癥狀輕微，持續(xù)時間短，符合臨床治療安全性需要。

綜上所述，加巴噴丁與曲馬多聯用于老年帶狀皰疹后遺神經疼痛患者可有效降低疼痛程度，提高睡眠質量，且未增加不良反應發(fā)生風險，療效及安全性均符合臨床需要。但因樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等限制，所得結論還需進一步大規(guī)模臨床隨機對照試驗確證。

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