西 娜，趙冠人，王雪明，李 倩，張 林

0 引言

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)與上胃腸道疾病中的慢性胃炎(Chronic gastritis，CG)、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤4種疾病密切相關(guān)［1］，為胃癌的Ⅰ類致癌因子［2］，參與胃腸道外疾病的發(fā)生［3］。據(jù)調(diào)查，全球自然人群感染率超過50%，發(fā)達(dá)國家約為25% ～50%，我國感染率約30% ～80%［4］。根除Hp可以消除胃黏膜上的活動性炎癥，減輕慢性炎癥的嚴(yán)重程度［5］，從而治愈或緩解CG。目前Hp的根除方案很多，但根除率高、不良反應(yīng)小、依從性好的方案仍然較少，以質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPI)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的Hp根除率已降至80%以下［6-7］，不再適合作為一線方案，需通過改變抗菌藥物組合、增加PPI或抗菌藥物劑量、延長療程或加用局部藥物等方法來提高療效。鉍劑除具有增強(qiáng)胃黏膜屏障的保護(hù)作用外，還可直接抑殺Hp，與抗菌藥物具有一定的協(xié)同作用［8］，在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上增加鉍劑組成四聯(lián)療法，可能獲得較高的Hp根除率，從而避免反復(fù)根除失敗后的治療困難及耐藥菌株的流行［9］。

近年來發(fā)現(xiàn)，PPI高度依賴肝臟細(xì)胞色素P450酶系(Cytochrome P450 enzyme system，CYPs)進(jìn)行代謝，主要是CYP2C19和CYP3A4，且亞洲人CYP2C19的變異率明顯高于歐洲人［10］。PPI中奧美拉唑、蘭索拉唑的藥動學(xué)、藥效學(xué)等方面極易受基因多態(tài)性的影響，研究發(fā)現(xiàn)，相同劑量的奧美拉唑四聯(lián)方案根除Hp的療效在不同基因型的患者之間差異顯著［11］，不同CYP2C19基因型的人群奧美拉唑的體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù)也差異明顯［12］，故本研究選擇不同的奧美拉唑劑量用于不同CYP2C19基因型的患者，通過比較不同分組間患者的療效和安全性差異，進(jìn)一步探討CYP2C19基因分型指導(dǎo)下奧美拉唑四聯(lián)治療Hp陽性慢性CG的有效個(gè)體化方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選取我院消化科2013年6月至2014年1月收治的200例Hp陽性慢性胃炎患者，臨床表現(xiàn)出消化不良、惡心、嘔吐、胃脘部脹痛、餐后飽脹、反酸、打嗝等癥狀。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜存在潰瘍面、出血點(diǎn)、糜爛點(diǎn)、充血水腫，確診患有慢性胃炎，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年《全國慢性胃炎研討會共識意見》，且通過14C-尿素呼吸試驗(yàn)(14C-UBT)和病理組織學(xué)檢查證實(shí)為Hp陽性。所有患者近2個(gè)月內(nèi)未接受過抗菌藥物、鉍劑、PPI、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、地西泮等影響CYP2C19的藥物治療，無藥物過敏史;無多發(fā)性潰瘍、復(fù)合性潰瘍，或并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻;無上消化道手術(shù)史;無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

入選的200例患者均已經(jīng)基因檢測確定了CYP2C19基因型，其中100例為快代謝型(Extensive metabolizer，EM，CYP2C19*1/*1)，100 例為中等代謝型(Intermediate metabolizers，IM，CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)，2種代謝型的患者按入院的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例，EM 型中男49例，女51例，年齡20～62歲，平均(43.6±6.5)歲，病程0.7～6.1年，平均3.14年，吸煙30例(占30%)，飲酒48例(占48%)。IM 型中男48例，女52例，年齡22～65歲，平均(42.6±7.7)歲，病程0.9～6.5年，平均3.46年，吸煙28例(占28%)，飲酒50例(占50%)。具體分組與基本情況見表1，各組患者在年齡、性別、病程、病情、體重指數(shù)、生化指標(biāo)、煙酒嗜好等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 所有患者的一般資料(n=50)

1.2 治療方案設(shè)計(jì) EM型和IM型的對照組患者均接受“奧美拉唑20 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸櫞酸鉍鉀220 mg，bid”的治療方案，EM型患者觀察組接受“奧美拉唑60 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸櫞酸鉍鉀220 mg，bid”的治療方案，IM 型觀察組患者給予“奧美拉唑40 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸櫞酸鉍鉀220 mg，bid”，并交代患者服藥時(shí)間均為早飯前l(fā) h以及晚睡前，用適量溫水送服，不可與食物同服。服藥期間應(yīng)注意保持清淡的飲食，飲食適量，不可過飽過饑，必須保證禁煙禁酒且維持心態(tài)平和［13］。所有患者均治療2周，每周進(jìn)行隨訪，記錄治療過程中胃腸道癥狀的改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。停藥至少4周后進(jìn)行Hp的測定和臨床療效評價(jià)，此后隨訪1年觀察復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效評價(jià) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［14］:痊愈:患者的臨床癥狀(惡心、嘔吐、胃脘部脹痛、反酸、打嗝)消失，Hp陰性，胃鏡顯示患者的潰瘍、充血、糜爛全部消失，形成瘢痕，隨訪1年沒有復(fù)發(fā);顯效:患者的臨床癥狀(惡心、嘔吐、胃脘部脹痛、反酸、打嗝)基本消失，Hp陰性，患者的潰瘍面、胃黏膜充血、糜爛消失，但是仍然存在一些炎癥，隨訪0.5年沒有復(fù)發(fā);有效:患者的臨床癥狀減輕，Hp陽性，潰瘍面減少＞50%，隨訪0.5～1年中有復(fù)發(fā);無效:患者的臨床癥狀(惡心、嘔吐、胃脘部脹痛、反酸、打嗝)無任何變化，Hp陽性，潰瘍面、胃黏膜沒有變化。總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。Hp根除判定標(biāo)準(zhǔn):療程結(jié)束停藥至少4周后，行14C-尿素呼吸試驗(yàn)(14C-UBT)或胃鏡快速尿素酶檢查，復(fù)查結(jié)果陰性為根除，陽性為根除失敗。

1.4 患者CYP2C19基因分型檢測

1.4.1 儀器與試劑 DNA提取試劑盒(QIAGE公司);CYP2C19雜交顯色試劑盒(上海百傲科技有限公司);Tanon-1600R數(shù)據(jù)凝膠圖像處理系統(tǒng)(上海天能科技有限公司);GTR22-1高速臺式冷凍離心機(jī)(北京時(shí)代北利離心機(jī)有限公司);Applied Biosystems 2720 Thermal Cycler(Applied Biosystems);Sigma 1-14高速離心機(jī)(德國Sigma公司);e-Hyb全自動雜交儀(上海百傲科技有限公司);BE-2.0生物芯片識讀儀(上海百傲科技有限公司);DYY-6C型電泳儀(北京六一儀器廠)。

1.4.2 基因型檢測方法 應(yīng)用DNA提取試劑盒，從患者的外周血中提取基因組全血DNA，將提取的DNA在－20℃存儲備用。提取的總DNA應(yīng)用1.0%的瓊脂糖凝膠進(jìn)行電泳，紫外檢測其純度與濃度。利用基因芯片試劑盒，根據(jù)說明書進(jìn)行PCR擴(kuò)增，將PCR產(chǎn)物與固定基因探針的基因芯片進(jìn)行特異性雜交，經(jīng)過酶促顯色反應(yīng)，測定患者基因中單核苷酸(Single nucleotide polymorphism，SNP)信息，確定CYP2C19基因型。根據(jù)基因型可將患者分為兩種代謝型:快代謝型(EM，CYP2C19*1/*1)、中等代謝型(IM，CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總DNA提取、基因芯片雜交檢測基因型通過對樣本DNA提取，利用1.0%的瓊脂糖凝膠電泳檢測所提取的DNA，在凝膠成像系統(tǒng)下可見DNA電泳帶整齊，熒光較強(qiáng)，見圖1。再將總DNA進(jìn)行PCR擴(kuò)增并用基因芯片雜交的方法進(jìn)行基因型的檢測，根據(jù)芯片上的位點(diǎn)排列順序確定基因型，見圖2。

圖1 總DNA電泳圖

2.2 患者臨床療效、Hp根除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2.1 臨床療效比較 ①治療2周后無論是EM型還是IM型，觀察組與對照組患者上腹脹痛、噯氣、惡心、反酸等臨床癥狀均明顯改善。②EM型兩組治愈例數(shù)、無效例數(shù)和總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。③IM型兩組治愈例數(shù)、無效例數(shù)和總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。④EM型觀察組與IM型觀察組比較，各臨床療效評價(jià)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。⑤EM型對照組與IM型對照組比較，IM型患者中治愈例數(shù)明顯多于EM型(P＜0.05)，無效例數(shù)明顯少于EM型(P＜0.01)，總有效率也顯著高于EM 型(P＜0.01)。見表2。

2.2.2 Hp根除率比較 ①停藥4周后，EM型觀察組與對照組根除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。②停藥4周后IM型觀察組與對照組根除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。③EM型觀察組與IM型觀察組比較，Hp根除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。④EM型對照組與IM型對照組比較，IM型Hp根除率高于EM型，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

圖2 CYP2C19不同基因型的基因芯片圖注:A.CYPZC19*1/*1，B.CYP2C19*1*2，C.CYP2C19*1*3

表2 EM型與IM型患者的臨床療效和Hp根除率(例，n=50)

2.2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 所有患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能均未見異常，總共 11例(5.5%)發(fā)生了輕度不良反應(yīng)，均能耐受，不影響藥物治療(見表3)。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 EM型與IM型患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況(例，n=50)

3 討論

細(xì)胞色素P450酶系(CYPs)是一組結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)的超家族基因編碼的同工酶。CYP2C19是肝微粒體CYP450的一種，盡管含量只占0.8% ～1.4%［15］，但該酶的缺陷在東方人中高達(dá)15% ～23%［16］。CYP2C19酶存在多種突變等位基因，其中CYP2C19*1最常見，決定著藥物的正常代謝，CYP2C19*2和CYP2C19*3是功能缺失等位基因，均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全喪失，從而對經(jīng)其代謝的藥物療效產(chǎn)生重要影響，研究表明，檢測這兩個(gè)位點(diǎn)可覆蓋99%以上的中國人群［17］。

奧美拉唑在人體內(nèi)代謝主要通過2種途徑，一是經(jīng)CYP2C19代謝為5-OH-奧美拉唑，二是經(jīng)CYP3A4代謝為奧美拉唑砜［18-19］，它與 CYP2C19酶的親和力比CYP3A4高10倍［20］，故羥化代謝主要受CYP2C19遺傳基因調(diào)控，并存在顯著的個(gè)體差異，有研究顯示，PM(慢代謝型)人群中奧美拉唑血漿濃度或血漿濃度－時(shí)間曲線下面積(AUC)幾乎是EM 的4～8倍，IM 的2～4倍［12］。潘峻巖等［11］研究發(fā)現(xiàn)，PM 型患者采用奧美拉唑20 mg bid劑量，Hp感染治愈率可達(dá)83.8%，明顯高于IM和EM型，故筆者嘗試對IM和EM型的患者增加奧美拉唑劑量以消除基因型對其療效的影響。本研究結(jié)果顯示，奧美拉唑四聯(lián)療法可以有效治愈或改善慢性胃炎癥狀，相同代謝型的患者奧美拉唑給藥量不同，治療效果差異顯著，IM型患者和EM型患者使用奧美拉唑時(shí)，均需比常規(guī)用量20 mg bid增加100%～200%才可獲得較滿意療效，且二者療效相當(dāng)，可以有效解決奧美拉唑受CYP2C19基因型影響療效受限的問題;此外，不同基因型的患者使用相同的奧美拉唑20 mg bid治療方案，IM型患者的總體療效要明顯優(yōu)于EM型，與羅薇等［12］研究CYP2C19基因型對奧美拉唑體內(nèi)藥代動力學(xué)的影響結(jié)果一致。Hp根除率結(jié)果也進(jìn)一步表明，相同給藥劑量方案下，IM型患者根除Hp的效果明顯優(yōu)于EM型，依據(jù)基因型制定個(gè)體化的給藥劑量方案可使Hp的根除率大大提高。

鉍劑是局部作用于胃黏膜、難以被人體吸收的藥物。它的抗菌作用主要是通過降低黏蛋白黏度、結(jié)合Hp產(chǎn)生的毒素來阻止細(xì)菌定植并黏附至胃黏膜上皮而實(shí)現(xiàn)的。此外，鉍劑與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后，能降低Hp對抗菌藥物的耐藥性，抑制Hp的生長，從而提高根除療效［21］。有研究認(rèn)為，大劑量和長期使用鉍劑，可引起神經(jīng)毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但一項(xiàng)薈萃分析［22］納入了35項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的4 763例患者，評估鉍劑根除Hp的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示鉍劑安全有效，不會引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且耐受性良好。本研究中所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

本研究首次根據(jù)CYP2C19基因分型選擇不同的奧美拉唑四聯(lián)治療方案進(jìn)行Hp陽性CG的治療，比較了各方案下患者的臨床療效、Hp根除率及不良反應(yīng)事件發(fā)生的差異性，結(jié)果顯示，CYP2C19基因分型可以為個(gè)體化抗Hp治療提供參考，由此制定的PPI個(gè)體化給藥方案，可以更有效地根除Hp及提高治療CG的療效，值得臨床推薦。

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