付春香

（湖南省永州市婦幼保健院 永州425000）

硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方式，隨著新型局麻藥及阿片類藥物的出現(xiàn)和推廣，更多的藥物選擇出現(xiàn)在臨床麻醉中。硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類藥物不僅可縮短感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間，也能夠彌補(bǔ)相關(guān)阻滯不全等硬膜外麻醉的不足。我院自2011年開展硬膜外羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院擇期行剖宮產(chǎn)患者80例，其中初次手術(shù)66例，既往有椎管內(nèi)麻醉病史14例，年齡 19～38 歲，體重 49～95 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者術(shù)前均無肝腎功能異常及藥物過敏情況，無明顯椎管內(nèi)麻醉禁忌。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈，麻醉前滴注乳酸鈉林格液300～500 ml。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度和心電活動(dòng)?；颊呷∽髠?cè)臥位，于L1～L2椎管間隙行硬膜外穿刺。兩組首先注入3 ml 2%利多卡因?yàn)樵囼?yàn)量，觀察5 min無全脊麻征象后，分別于2 min內(nèi)緩慢勻速追加剩余的研究劑量。實(shí)驗(yàn)組采用0.7%羅哌卡因復(fù)合1 μg/ml濃度舒芬太尼，對照組采用0.7%羅哌卡因。兩組麻醉平面控制在T6平面以下，術(shù)中根據(jù)手術(shù)肌松及疼痛情況給予追加量4～6 ml。術(shù)中根據(jù)具體情況進(jìn)行對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉起效時(shí)間、羅哌卡因用量、鎮(zhèn)痛時(shí)間及鎮(zhèn)痛滿意率情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察低血壓、心動(dòng)過緩、術(shù)后瘙癢及惡心嘔吐發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較 所有手術(shù)病例均手術(shù)順利，未見明顯椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)在第1、2天進(jìn)行術(shù)后隨訪。實(shí)驗(yàn)組在起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及鎮(zhèn)痛滿意率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組在羅哌卡因用量方面明顯少于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較（±S）

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較（±S）

組別 n 起效時(shí)間（min）羅哌卡因用量（ml）鎮(zhèn)痛時(shí)間（min）鎮(zhèn)痛滿意率（%）實(shí)驗(yàn)組對照組P 40 40 6.5±2.5 8.5±1.5＜0.05 13.5±2.5 16.0±1.5＜0.05 280±35 220±35＜0.05 95.0 87.5＜0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組在低血壓、心動(dòng)過緩、術(shù)后瘙癢、惡心嘔吐及總體不良反應(yīng)方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

椎管內(nèi)麻醉具有完善的鎮(zhèn)痛、肌松效果和可控性，同時(shí)麻醉藥物較少通過血腦及胎盤屏障而在產(chǎn)科手術(shù)中得到了極大的推廣和應(yīng)用。局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物不僅可增加局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，提高阻滯效率，也能減少各自的藥物用量。

羅哌卡因作為新型酰胺類局麻藥物，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)小的特點(diǎn)。由于其具有感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，對子宮收縮和子宮胎盤的血流供應(yīng)無明顯影響[1]。羅哌卡因通過抑制脊神經(jīng)根和脊髓水平神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道的內(nèi)流進(jìn)而抑制動(dòng)作電位的發(fā)生；阿片類藥物同時(shí)作用于脊神經(jīng)根和脊髓水平的阿片受體，提高了鉀離子傳遞進(jìn)而存進(jìn)細(xì)胞膜動(dòng)作電位超極化，降低了神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，阻斷了疼痛刺激的傳導(dǎo)[2～3]。

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，具有較高的脂溶性，體內(nèi)分布迅速并迅速達(dá)到有效血藥濃度。舒芬太尼具有脂溶性高的特點(diǎn)，其與血漿蛋白結(jié)合率為93%，極易透過血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜；正常范圍內(nèi)對呼吸抑制較輕，對椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用確切[4～5]。舒芬太尼通過硬膜外滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，可作用于富含阿片受體的脊髓背角灰質(zhì)。舒芬太尼與u受體的親和力明顯高于芬太尼等其他阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用及時(shí)效明顯增強(qiáng)。本研究中復(fù)合舒芬太尼組在起效時(shí)間及持續(xù)阻滯方面明顯優(yōu)勢于單純羅哌卡因組，并在羅哌卡因用量和整體麻醉效果方面明顯優(yōu)于單純羅哌卡因組。具體機(jī)制可能是舒芬太尼作用于脊髓及阿片受體，阻斷了疼痛中樞及外周性傳導(dǎo)有關(guān)。本研究中實(shí)驗(yàn)組在羅哌卡因用量方面明顯少于對照組，應(yīng)當(dāng)在維持血壓穩(wěn)定方面較對照組更具有優(yōu)勢，但是兩組中低血壓及心動(dòng)過緩方面統(tǒng)計(jì)學(xué)未見明顯差異，可能和總體標(biāo)本數(shù)量較少有關(guān)。在總體不良反應(yīng)率方面，實(shí)驗(yàn)組與對照組無明顯差異，表明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)麻醉中未見不良反應(yīng)增加。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中具有明顯的協(xié)同麻醉作用，能夠促進(jìn)麻醉起效，增加阻滯時(shí)間，減少羅哌卡因用量，并不增加相關(guān)不良反應(yīng)，可作為剖宮產(chǎn)麻醉的藥物選擇，值得臨床推廣。

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