薛麗萍，羅鴻超，譚 朵，王 蕾

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DRP)是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲性眼病，是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，本病在世界上的致盲眼病中位居第二。據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會最新報告，中國糖尿病的患病率在近十年翻了近2倍，達9.7%，我國糖尿病高危人群也在擴大，約有1.5億人。糖尿病現(xiàn)已成為21世紀人類面臨的最嚴重的公眾健康問題之一［1］。據(jù)報告，糖尿病患者10年后 DRP發(fā)病率為 50%，30年后發(fā)病率為90%［2］。DRP是一種慢性不可逆性疾病，病程長(病程分為Ⅵ期)，并發(fā)癥多，患者視力下降、視物變形致行為不便，導致其在生理、心理、社會關(guān)系、情感功能等領(lǐng)域均有不同程度地下降［3］，因此自我管理能力受損。而提高患者在糖尿病防治中的自我管理能力是近年來被國內(nèi)外專家和學者一致推薦并肯定的糖尿病防治行為和治療途徑［3］。為了鞏固療效，阻止病情發(fā)展，改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的適應(yīng)能力和自我管理能力，本研究對62例DRPⅡ期患者進行了積極關(guān)注與護理干預，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2012年3月至2013年3月在我科通過門診和住院確診為DRPⅡ期的患者，自愿入組且知情同意者。納入標準:(1)符合DRPⅡ期診斷標準(視網(wǎng)膜出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑)［2］;(2)自愿參加本項研究;(3)具有小學及以上文化程度。排除標準:(1)有嚴重障礙及精神異常無法交流者;(2)伴有嚴重影響生活質(zhì)量的疾病，如心、腦、腎疾病。納入本研究中的研究對象共124例，根據(jù)納入的順序進行編制124個號碼，由1名不參與研究的護士負責收集管理，并采用隨機數(shù)字表法分為積極關(guān)注組和對照組，每組62例。其中關(guān)注組:男28例，女34例;年齡 35～72歲，平均(50.35±12.56)歲;文化程度均為小學及以上，糖尿病史10～28年，DRPⅡ期確診1～3年。對照組:男30例，女32例;年齡35～72歲，平均(51.38±11.65)歲;文化程度均為小學及以上，糖尿病史9.5～28.0年，DRPⅡ期確診1～3年。2組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

本研究采取對研究對象和研究人員雙盲法進行臨床隨機對照試驗，研究周期為1年。試驗前對本研究涉及到的醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓。

積極關(guān)注組采用的關(guān)注和管理方法有:(1)建立患者個人電子檔案，向符合條件的患者說明本研究的方法、目的、自愿性，獲得知情同意后，建立詳細的個人檔案，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、診斷、病程、臨床表現(xiàn)、生化指標(血糖、血脂、糖化血紅蛋白、腎功能等)、身高、體質(zhì)量、血壓、眼底檢查結(jié)果、聯(lián)系電話及家庭住址等。(2)制訂管理流程，本研究自2012年3月至2014年3月，由1名副主任醫(yī)師、1名副主任護師、3名護師共同負責完成。副主任醫(yī)師負責制訂治療方案、復診時間和內(nèi)容，如每位患者入組時即由醫(yī)生排列好每次復診時間，保證每3個月來院復查1次，檢查視力，散瞳查眼底等，眼底血管熒光素造影檢查共2次，分別在入組時和1年后。為確保患者按時復診，護士提前1～2 d電話通知提醒患者。1名副主任醫(yī)師和1名副主任護師負責擬訂教育計劃，主要包括4個方面:(1)疾病相關(guān)知識:如危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后等。本部分由眼科眼底病組資深醫(yī)師集中授課，并發(fā)放書面宣傳冊。(2)自我管理:如飲食、降糖藥物的正確應(yīng)用、血糖監(jiān)測、血脂及血壓控制、心理情緒管理等，根據(jù)患者具體情況由高年資護士1對1進行指導，分別在1～2個月內(nèi)完成，并反復評估，持續(xù)督導，同時指導患者填寫日記卡，記錄每日用藥情況、飲食狀況、血糖監(jiān)測結(jié)果、視物清晰度、眼前有無黑影、視物有無變形及視力與行為相關(guān)情況，按流程及時評價。(3)電話隨訪:將關(guān)注組患者按照入組先后排序，由經(jīng)過培訓并指定的1名護師負責完成此項工作，每天電話隨訪2～3名患者，保證每位關(guān)注組患者每月1次電話隨訪，以便及時了解患者院外生活及心理狀態(tài)，保持良好的溝通與交流，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導，讓患者及家屬有依托感和信任感。(4)貫穿全程:讓患者和研究者通過隨訪、復診、電話等互動起來、保證關(guān)注組患者從入組開始在院內(nèi)或院外都會有醫(yī)護人員的積極關(guān)注，及時了解患者的病情和生活動態(tài)，有問題時可以通過電話溝通或來院復診等形式和醫(yī)護人員聯(lián)系，由專業(yè)的醫(yī)護人員提供指導和幫助，保證了治療的連續(xù)性，提高了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感和對治療的依從性，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，很好地幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

對照組的患者在入組時由參與研究的副主任醫(yī)生給予計劃治療方案，并告知疾病相關(guān)知識、重視治療及復診的意義，參與研究的高年資護師給予健康教育，指導自我管理方法，告知自我檢測的內(nèi)容、方法、目的等。醫(yī)生的指導及護士的宣教內(nèi)容同關(guān)注組，本研究中2組研究的時間均為1年。

1.3 評價工具和方法

積極關(guān)注1年后，在患者返院復診時，由研究者根據(jù)患者一般資料調(diào)查、問卷結(jié)果采用SCL－90和中文版A－DQOL評估患者的生活質(zhì)量、個體心理健康狀況及癥狀特點等。

1.3.1 癥狀自評量表 癥狀自評量表(symptom check1ist 90，SCL－90)［4］該量表用于評估個體心理健康狀況及癥狀特點，包括90個項目9個分量表，即軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性，采用5級評分(0～4分)，得分越高，心理健康狀況越差。

1.3.2 糖尿病特異性生命質(zhì)量量表 由丁元林等編訂的中文版A－DQOL為5級Likert量表［4］，主要用于糖尿病患者生存質(zhì)量的測評，該表包括:滿意程度、影響程度、憂慮程度Ⅰ(與社會、家庭或職業(yè)有關(guān)的憂慮程度)、憂慮程度Ⅱ(與疾病有關(guān)的憂慮程度)4個領(lǐng)域46個條目，每個領(lǐng)域若干問題，每道題根據(jù)滿意程度評為1～5分，1分代表無影響或擔憂，5分表示影響很大。得分越高說明生存質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用配對標本均數(shù)t檢驗、兩樣本均數(shù)t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 患者1年后SCL－90評分情況

2組DRPⅡ期患者1年后SCL－90各因子評分除敵對和精神病性2個因子外，其他因子得分均為對照組較關(guān)注組評分高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組DRPⅡ期患者1年以后生存質(zhì)量評定

2組DRPⅡ期患者1年后以A－DQOL 5方面得分比較，對照組明顯高于關(guān)注組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 積極關(guān)注有利于提高DRPⅡ期患者的不良心理反應(yīng)

糖尿病作為一種終身性疾病，本身就容易對患者身心造成極大的壓力與影響，引起患者焦慮、恐懼、抑郁、漠視等不良情緒，當并發(fā)DRP引起視功能損害時，無異于雪上加霜。因而應(yīng)特別關(guān)注患者的心理－社會狀況，視力下降、視物變形等嚴重影響患者的日常生活和社會交往。從表1可以看出，1年后對照組SCL－90各因子評分高于關(guān)注組，這與在系統(tǒng)管理中，全程反復健康教育與評價、及時糾正偏差、良好的醫(yī)患溝通結(jié)果有關(guān)。這1年中，對DRPⅡ期患者制定了健康教育計劃、對病因、臨床表現(xiàn)、藥物治療及注意事項、日常飲食、生活行為、心理情緒、復查等都有具體而詳盡的說明，針對具體心理問題給予相應(yīng)的心理指導，引導患者及家屬建立良好的心理狀態(tài)及社會支持，使患者從心理到疾病都得到良好的支持與督導，同時也提高了自我管理能力?？梢?，積極關(guān)注可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解不良的情緒，提高適應(yīng)能力，改善患者的心理狀況。

表2 對照組和關(guān)注組DRPⅡ期患者1年后A-DQOL評分比較(±s)

表2 對照組和關(guān)注組DRPⅡ期患者1年后A-DQOL評分比較(±s)

注:DRP:糖尿病視網(wǎng)膜病變

生活質(zhì)量總分對照組 44.3±1.3 58.3±1.3 20.0±0.8 15.0±0.8 136.1±8組別 滿意程度 影響程度 憂郁程度Ⅰ 憂郁程度Ⅱ.9關(guān)注組 33.4±0.8 46.5±0.5 12.4±0.6 8.5±0.5 102.0±4.9 t值56.7 77.4 55.8 52.4 26.1 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2 積極關(guān)注有利于提高DRPⅡ期患者的生活質(zhì)量

DRP患者病程遷延、并發(fā)癥多、視物不清及變形、行動不便致患者的生活質(zhì)量容易受損［5］?；颊咭蜷L期疾病折磨致精神壓力很大，視力下降阻礙了患者的日常行為及社會交往，甚至于平時的生活愛好都因此而放棄，部分患者產(chǎn)生自卑心理，這些因素均讓患者的生活質(zhì)量明顯降低。本研究結(jié)果顯示，積極關(guān)注1年后DRPⅡ期患者的生活質(zhì)量有明顯提高，這可能是通過建立完善的患者疾病電子檔案、制定個體化治療方案與健康教育計劃，督導患者定期復診、全程監(jiān)測并連續(xù)跟進的動態(tài)過程，保證了患者的治療與心理安全、良好的依從性與良好的醫(yī)患關(guān)系、治療效果形成良性循環(huán)，心理和情緒上得到了穩(wěn)定和放松，徹底改善日常行為，有效改善患者的生活質(zhì)量，實現(xiàn)穩(wěn)定控制疾病和提高生活質(zhì)量的目的。

3.3 積極關(guān)注可通過知－信－行，提高DRPⅡ期患者的依從性

依從性是一種行為方式?；颊邔膊〉膽B(tài)度直接影響其依從性和傾向，而依從傾向的高低直接影響依從行為。切實有效的健康教育是提高認知程度最為有效的途徑之一，筆者在患者入組時做了扎實的疾病知識宣教及健康教育，并及時糾正偏差，對交流困難的DPRⅡ期患者制定了個體健康教育計劃，對病因、臨床表現(xiàn)、藥物治療及注意事項、日常飲食、生活行為、心理情緒、復查等都有具體而詳盡的說明，使患者從心理上依靠并認可醫(yī)護人員，思想上形成良好的依從性，樹立了配合治療、戰(zhàn)勝疾病的信心。

表1 對照組和關(guān)注組DRPⅡ期患者1年后SCL-90各因子評分比較(±s)

表1 對照組和關(guān)注組DRPⅡ期患者1年后SCL-90各因子評分比較(±s)

注:DRP:糖尿病視網(wǎng)膜病變，SCL－90為癥狀自評量表

組別 軀體化 強迫癥狀 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執(zhí) 精神病性對照組 2.74±0.41 2.86±0.54 2.38±0.49 3.19±0.05 3.41±0.55 1.62±0.31 1.88±0.38 2.91±0.47 1.36±0.35關(guān)注組 1.92±0.48 1.82±0.54 1.84±0.38 1.64±0.34 2.10±0.35 1.56±0.35 1.50±0.39 1.97±0.52 1.31±0.38 t值 21.67 19.83 28.96 32.30 29.19 1.78 31.89 20.701.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.4 積極關(guān)注能讓患者在院外長期得到有效的健康指導、提高自我管理能力

目前我國的健康教育發(fā)展尚不完善，對患者出院后及院外的延續(xù)性護理亟待加強［6］。本研究發(fā)現(xiàn)通過對DRPⅡ期患者進行積極關(guān)注，各項指標顯示患者的自我控制能力、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)均明顯好于對照組，這與患者疾病教育缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性有關(guān)，更重要的是缺乏專業(yè)、正規(guī)機構(gòu)對患者實施全程的積極關(guān)注。實施積極關(guān)注所取得的結(jié)果可以看出，DRPⅡ期患者在院外可以長期得到有效的關(guān)注、治療指導、健康教育、自我管理與支持，使患者處于一個良好的教育、防治、監(jiān)測之中，可更好的使患者及其親屬能夠正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高自我管理能力，主動掌握病情，有效減輕患者心理負擔及經(jīng)濟負擔，改善醫(yī)患關(guān)系。

［1］ 王慧，劉華平.低血糖指數(shù)飲食對2型糖尿病中長期血糖和血脂控制的研究現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2010，45(9):858－860.

［2］ 惠延年.眼科學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:210－211.

［3］ 劉鳳斌.潰瘍性結(jié)腸炎患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀與展望［J］.世界華人消化雜志，2011，19(5):498－504.

［4］ 王署紅.臨床護理評價量表及應(yīng)用［M］.長沙:湖南科學技術(shù)出版社，2011:230.

［5］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:263.

［6］ 程芳，孟愛鳳，羊麗芳，等.同伴教育對永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后早期社會心理適應(yīng)的影響［J］.中華護理雜志，2013，48(2):106－108.