趙建武

急性腦梗死發(fā)病率、致殘率、死亡率高，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，如何降低其致殘率和死亡率一直是人們關(guān)注和研究的重點(diǎn)。本研究通過(guò)觀察高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療急性腦梗死患者前后神經(jīng)功能評(píng)分，綜合評(píng)估兩者聯(lián)合治療急性腦梗死的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2012年12月至2014年12月住院患者106例，均符合第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男66例，女40例，年齡49～81歲，平均年齡67.2歲，發(fā)病8～48 h，經(jīng)頭顱CT或 MRI明確病灶，NIHSS評(píng)分＜22分，排除標(biāo)準(zhǔn):有HBO治療禁忌證，原患有影響智力、記憶力的疾病，伴有意識(shí)障礙，合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全的患者。經(jīng)患者知情同意后，將106例患者分為觀察組(HBO+銀杏達(dá)莫+常規(guī)治療)56例，與對(duì)照1組(常規(guī)治療)28例及對(duì)照2組(HBO+常規(guī)治療)22例。各組年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。1.2 治療方法 對(duì)照2組應(yīng)用改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗血小板、降顱壓等常規(guī)治療;對(duì)照1組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上HBO治療20 d;觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用銀杏達(dá)莫注射液20 m1加入0.9%氯化鈉溶液250 m1靜脈滴注，1次/d，連續(xù)20 d，在銀杏達(dá)莫治療的同時(shí)聯(lián)合HBO治療。采用多人氧艙，空氣加壓15 min后，治療壓力達(dá)到0.22 MPa，穩(wěn)壓后面罩吸純氧2次，每次吸氧30 min，2次吸氧間隔10 min，最后經(jīng)過(guò)20 min勻速減壓至常壓出艙。1次/d，每個(gè)療程10次。治療2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后20 d行腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表評(píng)分(CSS)［2］和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)［2］。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用第4屆腦血管會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1996年)［1］?；局斡?CSS降低90%以上，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:CSS減少46% ～89%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:CSS減少18% ～45%;無(wú)效:CSS減少不足17%，臥床，病殘程度5級(jí)以上。分別于治療前和治療后進(jìn)行CSS和GCS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率 觀察組總有效率(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)為92.7%，對(duì)照1組總有效率為78.6%，對(duì)照2組總有效率為59.1%。3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組療效比較

2.2 治療前后CSS和GCS水平 3組治療后CSS水平均有下降，觀察組最明顯，對(duì)照1組次之，對(duì)照2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組P＜0.01，對(duì)照1組P＜0.05);GCS均有上升，觀察組最明顯，對(duì)照1組次之，對(duì)照2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組P＜0.01，對(duì)照1組P＜0.05)。3組治療?前后CSS、GCS水平見(jiàn)表2。

表23組治療前后GCS、CSS水平比較(分，±s)

表23組治療前后GCS、CSS水平比較(分，±s)

注:與對(duì)照2組比較aP＜0.05，bP＜0.01。GCS:格拉斯格昏迷量表評(píng)分;CSS:腦臨床神經(jīng)缺損程度量表評(píng)分

GCS CSS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 56 5.11±0.60 13.18±1.64b 27.63±5.35 10.56±5.53組別 例數(shù)b對(duì)照1組 28 5.10±0.59 10.21±1.21a 27.34±5.43 12.59±5.92a對(duì)照2組 22 5.12±0.61 8.22±1.08 27.28±5.39 15.67±6.13

3 討論

急性腦梗死是由各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧致使腦組織缺血性壞死的急癥。HBO治療急性缺血腦卒中的機(jī)制主要為［3］:恢復(fù)血管舒縮功能;抑制炎癥反應(yīng);對(duì)抗自由基的毒性作用;增加供氧，提高葡萄糖代謝率，恢復(fù)線(xiàn)粒體功能，促進(jìn)ATP生成;抑制凋亡，減少細(xì)胞死亡;促進(jìn)神經(jīng)再生和恢復(fù);降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的毒性作用，減少多巴胺的釋放，調(diào)節(jié)紋狀體代謝;促進(jìn)纖溶系統(tǒng)恢復(fù)，抑制血栓形成;改善紅細(xì)胞變形性，提高攜氧能力，改善血流動(dòng)力學(xué)。Lou等［4］的研究顯示，HBO治療腦缺血后FDG的micro－PET鼠，腦功能成像研究表明，缺血后3 h低代謝區(qū)明顯擴(kuò)大，和對(duì)照組相比，HBO治療組不僅低代謝區(qū)明顯縮小，而且梗死核心區(qū)局部葡萄糖代謝明顯增高，使葡萄糖利用下降的狀況逆轉(zhuǎn)。這表明HBO治療能延長(zhǎng)腦缺血后缺血區(qū)細(xì)胞能量的供應(yīng)，提高其細(xì)胞葡萄糖利用率，從而保護(hù)了缺血后缺血區(qū)細(xì)胞的功能。腦缺血時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞的死亡有兩種形式，分別為凋亡、壞死。梗死區(qū)由于ATP能量供給的迅速下降，細(xì)胞腫脹溶解，主要表現(xiàn)為壞死;而在缺血半暗帶區(qū)，由于側(cè)支循環(huán)的建立，尚有部分殘存ATP供給，細(xì)胞的死亡形式以耗能的凋亡為主。半胱氨酸蛋白酶(caspase)家族在介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的過(guò)程中起著非常重要的作用，其中caspase－3為關(guān)鍵的執(zhí)行分子，它在凋亡信號(hào)傳導(dǎo)的許多途徑中發(fā)揮作用。研究表明，HBO能抑制caspase家族的表達(dá)來(lái)減少凋亡［5］。

銀杏達(dá)莫注射液是第4代銀杏葉提取物，并加入雙嘧達(dá)莫中，是預(yù)防腦損傷的常用藥之一，主要成分 :銀杏黃酮甙(24.0%)、銀杏苦內(nèi)脂(3.1%)、白果內(nèi)酯(2.9%)和雙嘧達(dá)莫(10.0%)。銀杏葉提取物具有多方向生物效能［6］:(1)拮抗血小板活化因子(PAF)，抑制血小板的活化與聚集，降低血黏度;(2)清除氧自由基，防止自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，抑制自由基誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡;(3)特異性拮抗N－二甲基亞硝胺受體，對(duì)抗興奮性氨基酸的毒性作用;(4)改善微循環(huán)，增加紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏滯度;(5)刺激前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載;(6)抑制血小板的第1相和第2相聚集，具有抗血栓形成作用。有研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取劑在腦缺血時(shí)能保護(hù)Na+－K+－ATP酶，可以減輕缺血后的腦血腫。雙嘧達(dá)莫可通過(guò)抑制ADP，阻止cAMP轉(zhuǎn)化為AMP，提高cAMP水平，cAMP則阻止血小板內(nèi)血栓素A2的形成，雙重阻止血小板聚集，具有明顯的抗血栓作用。銀杏內(nèi)酯與PAF結(jié)構(gòu)相似，能競(jìng)爭(zhēng)性損壞PAF在體內(nèi)的不良作用，抑制血小板的活化與聚焦，降低血黏度，抑制毛細(xì)血管高通透性，抑制炎癥與過(guò)敏反應(yīng)，從而保護(hù)腦組織，改善腦水腫。

本研究應(yīng)用HBO聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療急性腦梗死結(jié)果顯示，所有腦梗死患者經(jīng)治療后CSS顯著下降，GCS治療后較治療前明顯上升，提示HBO聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療急性腦梗死，顯著改善患者神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。但因樣本量有限，尚待臨床進(jìn)一步研究。

［1］ 全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管的診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，79(6):379－380.

［2］ 王中誠(chéng)，王中誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006:365－399.

［3］ 蘇振峰，朱向陽(yáng)，董政協(xié).高壓氧治療缺血性腦卒中的神經(jīng)保護(hù)作用和機(jī)制［J］，中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2010，17(2):121－123.

［4］ Lou M，Zhang H，Wan GJ，et a1.Hyperbaric oxygenation prevented brain injuay induced by hypoxia－ischemin in a neonata1 rat mode1［J］.Brain Res，2012，951(1):1－8.

［5］ Waia k，Miyazawa T，Nomura N，et a1.Preferentia1 conditions for and possib1e mechaisms of induction of ischemic to1erance by repeted hyperbaric oxygenation in gerbi1 hippocampus［J］.Neurosergery，2001，49(1):160－167.

［6］ 陳北方，林秋蘭.高壓氧治療小兒病毒性腦炎的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(1):73－74.