李 俊，孫 磊，章福彬

骨盆骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷臨床發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生多會(huì)合并多部位多器官損傷，多發(fā)生大量出血，極易休克，病情十分兇險(xiǎn)［1］。針對(duì)失血性休克的急救措施多為充分補(bǔ)充血容量，但后果是存在稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供的風(fēng)險(xiǎn)，如引起代謝性酸中毒、再出血等多使臨床病情加重，針對(duì)這種不利情況，有學(xué)者推出采用限制性容量復(fù)蘇的概念，就是在保證機(jī)體基本需要的前提下盡量避免大量輸入液體［2］。我科近3年采用這一措施救治了26例骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克的患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2011年9月至2014年11月入住我科救治的骨盆骨折為主的多發(fā)傷患者，選擇損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)≥17分、存在失血性休克的患者納入研究，共得研究病例54例，其中26例在之后的急救中采用了限制性容量復(fù)蘇，設(shè)為A組，28例采用了常規(guī)容量復(fù)蘇，設(shè)為B組。復(fù)蘇方法均經(jīng)患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，A組26例中男18例，女8例，年齡27～65歲，平均(38.32±12.63)歲，致傷原因:交通事故16例，高空墜落6例，重物砸傷4例。B組28例中男17例，女11例，年齡22～73歲，平均(42.15±15.30)歲;致傷原因:交通事故20例，高空墜落5例，重物砸傷3例。2組性別、年齡及致傷原因比較大致類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 救治方法

1.2.1 救治指導(dǎo)原則 嚴(yán)格按損害控制原則實(shí)行救治，救治過程大致分為3個(gè)階段，第1階段主要采取急救手術(shù)，多為初始簡化手術(shù)，控制致命性大出血，臨時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行外固定;第2階段為ICU復(fù)蘇，采取最好的措施維持患者生理狀態(tài)穩(wěn)定;第3階段患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后擇期進(jìn)行骨折確定性復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2 休克復(fù)蘇 休克復(fù)蘇大致發(fā)生在救治過程第1階段和第2階段?；颊呷朐汉罅⒓凑归_全方位的抗休克治療，應(yīng)建立、開發(fā)多組靜脈通道，連接生命體征監(jiān)測(cè)儀器，佩戴吸氧面罩等。醫(yī)師及時(shí)對(duì)病情展開評(píng)估，做好手術(shù)及輸血準(zhǔn)備，開始輸液，待輸血相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后開展輸血治療等措施，并同時(shí)進(jìn)行傷口止血、外固定架制動(dòng)等，對(duì)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者待傷口止血和外固定完成后送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇。復(fù)蘇過程中留取血液行血生化、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)及時(shí)給予糾正酸中毒、改善凝血功能等處理，密切監(jiān)測(cè)體溫，偏低明顯者及時(shí)進(jìn)行體溫復(fù)蘇。本研究中54例患者均嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)蘇流程，A、B 2組復(fù)蘇方法的不同體現(xiàn)如下:A組患者采用限制性容量復(fù)蘇，主要是在止血前給予少量格林乳酸鈉以維持生理基本需要，待止血完成后再給予充足復(fù)蘇，復(fù)蘇過程中不追求血壓維持在理想狀態(tài)120/80 mmHg，而以平均動(dòng)脈壓(MAP)≥60 mm－Hg為目標(biāo)。補(bǔ)充容量過程中維持較慢的液體輸入速度，依據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)液體輸入速度和血管活性物質(zhì)的使用劑量。待評(píng)估確定不存在任何出血點(diǎn)后方進(jìn)行常規(guī)容量復(fù)蘇。B組患者執(zhí)行常規(guī)容量復(fù)蘇，采用等張液(晶體液、膠體液)及時(shí)、快速、足量輸入，以盡快的速度將有效血容量維持在正常水平，并保持血壓在正常范圍。

當(dāng)復(fù)蘇成功后及時(shí)進(jìn)行ISS評(píng)分，計(jì)算復(fù)蘇液體輸入量、復(fù)蘇時(shí)間等，并留取靜脈血檢查血紅蛋白(HGB)含量。復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)為:(1)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)并保持穩(wěn)定;(2)體溫正常，無低溫及皮膚濕冷;(3)呼吸規(guī)則、血氧飽和度正常，無低氧血癥及高碳酸血癥;(4)尿量恢復(fù)，且尿量＞1 m1/(kg·h);(5)化驗(yàn)顯示凝血功能正常，乳酸＜2 mmo1/L。

1.3 觀察指標(biāo)

除進(jìn)行呼吸、心率等生命體征觀察以指導(dǎo)臨床救治外，需密切觀察以下指標(biāo)以評(píng)估復(fù)蘇效果，包括:ISS評(píng)分、復(fù)蘇前MAP、復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇液體量、復(fù)蘇后靜脈血血常規(guī)、凝血功能、確定性手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，并觀察多器官功能障礙綜合征(mu1tip1e orgam dysunction sydrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress sydrome，ARDS)發(fā)生情況及死亡情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MODS、ARDS發(fā)生情況及死亡率比較

A組患者M(jìn)ODS發(fā)生4例，ARDS發(fā)生3例，死亡2例;B組患者M(jìn)ODS發(fā)生10例，ARDS發(fā)生7例，死亡8例。2組MODS、ARDS發(fā)生情況及死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1A、B組患者M(jìn)ODS、ARDS發(fā)生情況及死亡率比較［例(%)］

2.2 2組患者復(fù)蘇效果比較

2組患者復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇液體量、確定性手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及復(fù)蘇后靜脈血血常規(guī)(HCT、PLT)、凝血功能(PT、APTT)各主要指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而 ISS評(píng)分、復(fù)蘇前MAP、HGB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組復(fù)蘇效果好于B組。見表2、3。

3 討論

骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克發(fā)生時(shí)已出現(xiàn)大量血液丟失，并且存在出血點(diǎn)多、出血速度快、不易止血等特點(diǎn)，是臨床治療的難點(diǎn)，也是該癥死亡率較高的主要原因之一［3］。發(fā)生該癥后及時(shí)給予容量復(fù)蘇是重要的治療措施，且越早復(fù)蘇越好，但傳統(tǒng)的充分容量復(fù)蘇極易出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙導(dǎo)致出血加重，或因組織氧供減少引起代謝性酸中毒，或是已凝的血栓塊脫落導(dǎo)致再次出血等［4］，上述不良后果督促醫(yī)者思考“即刻復(fù)蘇”理念的適宜性，并提出限制性容量復(fù)蘇的治療理念，這就是所謂的“延遲復(fù)蘇”［5］。限制性容量復(fù)蘇主張?jiān)诔鲅赐耆刂茣r(shí)不適宜大量補(bǔ)充液體進(jìn)行復(fù)蘇，而使在補(bǔ)充能量(本研究中選擇了格林液)滿足機(jī)體基本需要的情況下于徹底止血后方進(jìn)行充分容量復(fù)蘇。相比充分容量復(fù)蘇，限制性容量復(fù)蘇有以下優(yōu)點(diǎn):(1)不追求血壓維持較高水平。較低血壓時(shí)出血量相對(duì)減少，這對(duì)于出血未控制的患者可以減少血液的丟失。而出血的減少對(duì)保證清晰的手術(shù)視野也十分有益;(2)可減少凝血物質(zhì)稀釋。這有助于快速止血，并對(duì)減少輸血量有一定作用;(3)減少了血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，有助于減少出血再發(fā)。本研究中，B組患者血常規(guī)各指標(biāo)和凝血功能各指標(biāo)均低于A組，就是因?yàn)锽組患者充分復(fù)蘇后大量液體輸入機(jī)體導(dǎo)致HGB、PLT、PT、APTT稀釋，且稀釋反應(yīng)本身就會(huì)減少凝血因子［6］，而大量擴(kuò)容后血壓升高會(huì)導(dǎo)致出血量增加，HGB、PLT也會(huì)受到影響。

實(shí)際上限制性容量復(fù)蘇的提出是對(duì)機(jī)體失血性休克狀態(tài)更深入了解之后提出的，好處不單是減少出血那么簡單，其核心機(jī)制是對(duì)一個(gè)平衡點(diǎn)的追求，即:補(bǔ)充必要的液體維持組織器官的血液灌注，但不過量而影響機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)［7］。有研究［8］顯示，限制性容量復(fù)蘇能調(diào)動(dòng)機(jī)體的代償能力，有助于減輕水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。而對(duì)于骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷患者而言，采用限制性容量復(fù)蘇的現(xiàn)實(shí)意義更大，本研究結(jié)果顯示，A組患者復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇液體量、確定性手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)均少于B組，提示A組采用的限制性容量復(fù)蘇優(yōu)于常規(guī)的充分容量復(fù)蘇。在對(duì)MODS、ARDS發(fā)生情況及死亡率的觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)雖然2組之間因樣本量偏小的原因各指標(biāo)比較均無顯著性差異，但卻存在明顯的分離趨勢(shì)，一定程度上可以推斷采用限制性復(fù)蘇可以明顯影響骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克患者的預(yù)后，已有較大樣本的研究［9］取得了這種結(jié)果。

綜上所述，骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克的限制性容量復(fù)蘇較充分性容量復(fù)蘇而言可使輸液量更少，出血量減少，而復(fù)蘇的效果更好。

表2 A、B組患者復(fù)蘇情況比較(±s)

表2 A、B組患者復(fù)蘇情況比較(±s)

注:MAP為平均動(dòng)脈壓;A組為限制性容量復(fù)蘇組，B組為常規(guī)容量復(fù)蘇組

組別 例數(shù) ISS評(píng)分 復(fù)蘇液體量(m1) 復(fù)蘇時(shí)間(min) 復(fù)蘇前MAP(mmHg)確定性手術(shù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)A組 26 32.17±6.33 983.64±326.73 98.77±42.63 50.27±6.23 10.28±1.23 48.37±21.36 B組 28 31.62±5.97 2 934.50±894.91 244.17±60.85 51.83±5.85 15.43±5.37 63.94±23.55 t值0.572 14.283 12.274 0.836 6.353 5.639 P值1.000 0.000 0.000 0.937 0.016 0.000

表3 A、B組患者復(fù)蘇后血常規(guī)、凝血功能比較(±s)

表3 A、B組患者復(fù)蘇后血常規(guī)、凝血功能比較(±s)

注:HGB:血紅蛋白，HCT:紅細(xì)胞壓積，PLT:血小板，PT:凝血酶時(shí)間，APTT:活化部分凝血酶時(shí)間;A組為限制性容量復(fù)蘇組，B組為常規(guī)容量復(fù)蘇組

組別 例數(shù) 血常規(guī)指標(biāo)APTT A組 26 118.17±11.33 29.64±3.26 134.56±21.37 16.凝血功能HGB(g/L) HCT(%) PLT(×109/L) PT(s)46±6.70 34.65±6.23 B組 28 121.46±13.58 23.51±4.38 89.33±13.60 22.81±3.85 39.79±8.34 t值0.642 0.019 0.006 0.011 0.023 1.245 8.643 6.785 5.318 4.674 P值

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