李彬彬，祝子鵬，秦 軍，李厚成

急性脊髓損傷(acute spina1 cord injury，ASCI)是一類臨床常見創(chuàng)傷，大多數(shù)損傷源于交通傷、墜落傷、暴力傷及運(yùn)動損傷等，患者多為青壯年，其致殘率及病死率很高，給社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。多年來，對ASCI的治療缺乏突破性進(jìn)展，其治療仍沿用傳統(tǒng)綜合療法，療效不佳。為了降低病殘率、病死率及改善預(yù)后，2011年11月至2012年3月我院進(jìn)行了ASCI傷后高壓氧治療和神經(jīng)節(jié)苷脂治療的對比性研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 81例ASCI患者，入院后均行螺旋CT或MRI掃描，因脊柱穩(wěn)定性差及脊髓明顯受壓需行手術(shù)固定及減壓的患者除外。經(jīng)患者同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按照治療方法分為高壓氧組(41例)、神經(jīng)節(jié)苷脂組(40例)。2組在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組入院時一般資料

1.2 治療方法 (1)2組在分別給予高壓氧(HBO)及神經(jīng)節(jié)苷脂治療的同時，均給予脫水、止血、抗炎及常規(guī)神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療，維持呼吸道通暢，預(yù)防各種并發(fā)癥等。HBO組加用HBO治療，神經(jīng)節(jié)苷脂組加用神經(jīng)節(jié)苷脂治療。(2)HBO治療方法。采用SHC3200－10000型大型高壓氧艙，加壓時間25～30 min，壓力0.25 MPa(2.5 ATA)，帶面罩吸純氧2次，每次40 min，中間間歇10 min吸艙內(nèi)空氣，用25～30 min減壓出艙。1次/d，10次為1個療程，共治療3個療程。(3)神經(jīng)節(jié)苷脂治療方法。100 mg/次，1次/d，以生理鹽水稀釋后靜脈滴注，20 d后改為一次40 mg，1次/d，以生理鹽水稀釋后靜脈滴注，用藥10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能評價 采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)評分［1］標(biāo)準(zhǔn)，對所有患者進(jìn)行運(yùn)動功能評分:每個患者選擇關(guān)鍵肌群20組。按標(biāo)準(zhǔn)評分為:完全癱瘓，0分;不完全性癱瘓，1～4分;正常，5分。左右兩側(cè)分別評價，評分范圍在0～100之間。將每個病人傷后1個月的ASIA評分值與治療前評分值的差值超過10分作為顯效，然后將數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。神經(jīng)功能評價由指定的非本試驗(yàn)組醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由Statistica軟件進(jìn)行處理，用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

81例脊髓損傷患者傷因以機(jī)動車交通事故傷為主。首次給予GM－1治療時間約為傷后57 h。損傷部位以頸髓和腰髓多見，占81%。傷后1個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，2組患者運(yùn)動功能均有恢復(fù)，但HBO組患者運(yùn)動功能恢復(fù)較神經(jīng)節(jié)苷脂組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。GM－1組5例患者出現(xiàn)藥物性皮疹，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后消失。其余患者未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，注射部位也無明顯不良反應(yīng)。HBO組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。傷后最常見并發(fā)癥為尿路感染、褥瘡，2組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 高壓氧組與神經(jīng)節(jié)苷脂組治療1個月有效率情況(例)

3 討論

急性脊髓損傷是臨床常見的嚴(yán)重病患，目前國內(nèi)外研究認(rèn)為，傷后神經(jīng)學(xué)損害由兩種機(jī)制引起，一是原發(fā)性損傷，受損部位主要表現(xiàn)為出血、壞死;二是繼發(fā)性損害，包括水腫、炎癥反應(yīng)、局部缺血、谷氨酸受體過度激活、鈣離子溢出及過氧化作用等的毒性作用［2］。脊髓損傷后神經(jīng)功能的保留和恢復(fù)主要取決于對脊髓繼發(fā)性損傷發(fā)生、發(fā)展的控制及可逆性損傷細(xì)胞的挽回性治療。脊髓的繼發(fā)性損傷是脊髓在原發(fā)性損傷之后由各種因素引起的脊髓再損傷，所產(chǎn)?生的脊髓損害有時遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了原發(fā)性損傷。由于造成脊髓繼發(fā)性損害的因素繁多而復(fù)雜，在一定時間內(nèi)是可逆的，因此主張急性脊髓損傷后應(yīng)積極治療。

在過去十年間，一系列作用于ASCI不同發(fā)病環(huán)節(jié)的藥物已相繼用于動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，其中部分藥物己被證明具有減輕或阻止繼發(fā)損傷、促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)的作用。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種含唾液酸的糖鞘脂，主要分布在脊椎動物細(xì)胞膜的外脂層，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量尤其豐富。它在細(xì)胞膜上分布有一定特殊性，使得神經(jīng)節(jié)苷脂物質(zhì)與細(xì)胞外多種信息相互作用，同時還可以導(dǎo)致細(xì)胞膜局部結(jié)構(gòu)的改變。神經(jīng)細(xì)胞膜上神經(jīng)節(jié)苷脂類物質(zhì)的變化對調(diào)節(jié)神經(jīng)元和細(xì)胞內(nèi)外信息傳遞具有重要意義。GM－1具有明顯促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)的作用。給予外源性GM－1可促進(jìn)體外培養(yǎng)神經(jīng)元芽生和軸索生長。急性脊髓損傷早期，GM－1可以通過血腦屏障，嵌入細(xì)胞膜，起保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜的作用，后期對神經(jīng)功能的恢復(fù)起明顯促進(jìn)作用［3］。但本試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)，使此藥物的使用受到一定限制，而高壓氧組患者無氣壓傷等不良事件發(fā)生。

HBO可以通過增加損傷脊髓組織的氧供，減輕水腫，改善脊髓組織的營養(yǎng)狀況，通過抑制脂質(zhì)過氧化等保護(hù)脊髓細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)脊髓損傷患者的功能恢復(fù)。目前研究認(rèn)為，HBO對脊髓損傷的輔助治療作用機(jī)制可能為:(1)HBO能促進(jìn)內(nèi)源性血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，后者主要參與血管的生成，加速側(cè)支循環(huán)的建立，脊髓血液循環(huán)改善，組織氧供充足，巨噬細(xì)胞的吞噬能力增強(qiáng)，加速病灶的清除和組織的修復(fù)，促進(jìn)膠原纖維和毛細(xì)血管的再生［4］;(2)HBO可使丙二醛和鈣離子含量降低，從而抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化，提高細(xì)胞膜脂結(jié)構(gòu)的抗氧化能力，減少鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生;(3)研究表明［5］，HBO可以促進(jìn)低氧誘導(dǎo)因子1的表達(dá)，增加機(jī)體對低氧的耐受性，同時減輕缺血引起神經(jīng)營養(yǎng)因子3表達(dá)的下降，有利于神經(jīng)軸突的再生，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù);(4)HBO能促進(jìn)大鼠內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化能力，并使脊髓損傷后的運(yùn)動能力得到改善;(5)HBO可提高血中超氧化物歧化酶的活性，來降低自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對機(jī)體的損傷;并不增加氧自由基的產(chǎn)生和加重機(jī)體的氧化應(yīng)激損害［6］，面前其具體機(jī)制未明;(6)HBO可能通過下調(diào)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞營養(yǎng)因子基因及抑制誘生型一氧化氮合酶基因的表達(dá)，從而有效地抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)可逆性損傷神經(jīng)元的恢復(fù)［7］。

HBO治療能使血含氧量顯著增加，血氧彌散距離增加，從而改善脊髓損傷部位的缺氧狀態(tài)，改善微循環(huán)功能，減輕脊髓炎癥水腫，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，并且能增強(qiáng)脊髓對缺氧的耐受性。另外，研究發(fā)現(xiàn)HBO能通過減少組織中的興奮性氨基酸，減輕脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷［8］，從而恢復(fù)脊髓組織的功能。在本試驗(yàn)中，經(jīng)過HBO治療，還是有部分病例沒有恢復(fù)，這一方面說明脊髓損傷患者在HBO治療過程中有個體差異性，并不是每個患者都能達(dá)到預(yù)期效果;另一方面也應(yīng)認(rèn)識到，HBO在脊髓損傷的治療過程中只能做為一種輔助治療手段，只有把HBO與其他有效治療相結(jié)合，才能取得良好的臨床效果。除此之外，還要認(rèn)識到HBO并不能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生，而是盡量保護(hù)并挽救那些缺血瀕臨死亡的細(xì)胞，通過挽救這些細(xì)胞而盡量保留受損脊髓組織的神經(jīng)功能。

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