葉建蘭，張宣東，金 芳

機械通氣被廣泛運用于急性呼吸衰竭的臨床治療中。與呼吸衰竭成年患者的撤機問題相比，兒童患者的撤機問題更為復(fù)雜，所以成人撤機預(yù)測指標并不適用于兒童。研究發(fā)現(xiàn)［1］，急性呼吸衰竭患兒的潛在意識、呼吸肌力量、呼吸道條件及呼氣力量是撤機結(jié)果的重要影響因素，因此尋找行之有效的評估指標十分重要。經(jīng)醫(yī)學(xué)界多年研究發(fā)現(xiàn)［1］，咳嗽時呼氣峰流速(PEF)可預(yù)測及評估患兒呼吸力量。本研究通過對急性呼吸衰竭機械通氣患兒的觀測，分析PEF與患兒撤機結(jié)果的相關(guān)性，從而探討PEF對急性呼吸衰竭機械通氣患兒撤機結(jié)果的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 將本院2010年9月至2012年9月本市某三甲醫(yī)院收治的85例重癥呼吸衰竭患兒作為研究對象，根據(jù)患兒撤除呼吸機后48 h內(nèi)是否需要進行氣管插管分為成功組(71例)和失敗組(14例)。成功組:男39例，女32例，年齡2～6歲，平均(4.2±1.5)歲，危重病例評分(86.14±1.82)分;失敗組:男9例，女5例，年齡3～6歲，平均年齡(4.1±1.7)歲，危重病例評分(86.52±1.78)分。2組患兒的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療與撤機均與患兒監(jiān)護人簽訂知情同意書。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準:符合急性呼吸衰竭的診斷標準，機械通氣治療＞72 h以上;撤機前患兒清醒;排除標準:原發(fā)性神經(jīng)肌肉病變或慢性肺部病變者，因家長要求撤除呼吸機治療者，撤機后未在本院連續(xù)觀察72 h者，臨床資料不完整者［2］。

1.3 機械通氣方法及撤機時機 85例急性呼吸衰竭患兒均采用SERV0900C呼吸機行機械通氣。方法:組建低壓氣囊，采用經(jīng)口氣管插管及經(jīng)鼻氣管插管2種方式。根據(jù)患兒自主呼吸能力、呼吸恢復(fù)狀況等信息，預(yù)測是否進行撤機。如可以撤機，撤機前對患兒實施常規(guī)自主呼吸測試，時間以30 min為宜。

1.4 PEF檢測 通過全面評估后，確定患兒恢復(fù)自主呼吸能力，不再進行機械通氣輔助。待患兒自主呼吸能力進入平穩(wěn)狀態(tài)之后，進行PEF檢測［3］。方法:向一次性密閉式吸痰管滴入0.5～1.0 m1生理鹽水，觀察患兒呼吸反射狀態(tài)，并利用呼吸機內(nèi)置的肺流速計進行PEF測量，共測量5次左右，取3次最強呼吸值計算平均值，作為測量值。

1.5 撤機成功與失敗的標準 撤機成功標準:(1)患兒血pH值 ＞7.32，動脈血氧分壓(PaO2)＞60 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2)＜10 mmHg，血氧飽和度(SaO2)＞90%;(2)呼吸頻率(RR)＜35次/min，心率(HR)＜120次/min;(3)臨床癥狀:神志清楚，無不適癥狀，不需要呼吸機輔助通氣［4］;撤機48 h后無需插管。未達到上述要求的為撤機失敗。

1.6 觀察指標 收集86例患兒的臨床資料，包括年齡、性別、病因、機械通氣時間、危重病例評分、RR、HR、潮氣量(Vt)、每分鐘通氣量(MV)、平均氣道壓(MAP)、血 pH值、PEF值、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，并錄入Exce1 2007中進行整理分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示，采用四格表χ2檢驗。繪制ROC曲線并計數(shù)曲線下面積(Az)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機成功組與失敗組患兒撤機前基本情況撤除呼吸機前，成功組與失敗組患兒的年齡、性別、危重病例評分、病因構(gòu)成、合并下呼吸道感染情況、機械通氣時間等臨床資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 撤機成功組與失敗組患兒撤機前呼吸、心率、血氣指標比較 撤機前，成功組與失敗組患兒的HR、RR、Vt、MV、MAP、pH、PaO2/FiO2、PaCO2、PaO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);撤機前成功組患兒的PEF值為(46.3±8.2)L/min，顯著高于失敗組患兒的(37.6±7.4)L/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 PEF值預(yù)測撤機成功與否的價值 本研究中，撤機成功71例，失敗14例。根據(jù)撤機前85例患兒的PEF值和撤機結(jié)果繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，Az=0.890，標準差為0.051，漸近95%置信區(qū)間下限為0.789，上限為0.991，預(yù)測撤機結(jié)果的最佳PEF值為40.6 L/min。

表1 成功組和失敗組患兒撤除呼吸機前臨床資料

表2 成功組和失敗組患兒撤除呼吸機前呼吸、心率、血氣指標比較(±s)

表2 成功組和失敗組患兒撤除呼吸機前呼吸、心率、血氣指標比較(±s)

注:HR:心率，RR:呼吸頻率，Vt:潮氣量，MV:每分鐘通氣量，PaO2:動脈血氧分壓，PEF:呼氣峰流速，PaCO2:動脈二氧化碳分壓，PaO2/FiO2:氧合指數(shù)

觀察指標 HR(次/min)RR(次/min)Vt(m1/kg)MV(L/min)MAP(mm Hg) 血pH值PaO2/FiO2 PEF(L/min)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)±6.4失敗組(n=14) 98.3±10.2 23.1±6.5 6.9±0.7 6.7±0.6 5.61±0.58 7.40±0.05 433.3±14.7 37.6±7.4 40.3±4.5 89.2±7.3 t值或/χ2值 1.138 0.615 1.109 1.113 0.629 0.584 0.733 3.68成功組(n=71) 97.2±9.5 22.3±6.7 7.1±0.6 6.8±0.5 5.50±0.60 7.39±0.06 436.2±13.5 46.3±8.2 39.4±3.8 88.6 01 0.296 0.802 2 0.786 0.313 P值 0.204 0.517 0.236 0.251 0.502 0.618 0.311 ＜0.0

3 討論

目前認為，針對臨床上機械通氣的撤機問題需要重視2個撤機過程，第1個為脫機，第2個為撤離人工氣道，兩者相輔相成，不可分離。特別是針對兒童患者，撤機問題更需十分重視，撤機過程的成敗將直接影響患兒的治療結(jié)果。盡管臨床醫(yī)學(xué)中對成人患者的撤機參數(shù)較為具體，但是成人MV＜10 L/min、RR 25～35次/min、MIP＞25 cmH2O 及部分血氣指標等撤機參數(shù)［4］，無法完全運用于患兒。患兒機械通氣超過72 h，常伴呼吸道感染、氣道分泌物增多等并發(fā)癥，撤機后，患兒能否自主呼吸并將分泌物排出，很大程度上會影響到撤機的成功率。PEF是用力呼氣時的最高流量，能夠真實、準確地反映氣道的通暢性，是檢查通氣功能的常用指標之一，同時由于檢測方便，因而被廣泛用作急性呼吸衰竭患者撤機結(jié)果的預(yù)測指標。通過對PEF的測量與應(yīng)用，可以最大程度地預(yù)測機械通氣撤機后的結(jié)果，并評價患兒撤機后的呼吸能力。

適合兒童的PEF回歸方程:男性PEF(L/min)=0.812×身高(m)×2.77;女性PEF(L/min)=0.788×身高(m)×2.73。但在測量PEF的過程中需注意，患兒自主努力呼吸的客觀性明顯高于臨床醫(yī)生命令患兒努力呼吸的結(jié)果，為此，尋找更加客觀的測量指標成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的熱點。PEF測量結(jié)果能夠?qū)Χ喾N病因誘發(fā)的急、慢性呼吸衰竭患者的撤機結(jié)果進行預(yù)測［5］。本研究中，筆者對85名急性呼吸衰竭患兒撤機之后，采用PEF測量結(jié)果判定其撤機成功情況，結(jié)果表明其撤機成功率較為準確;但與成人患者的研究結(jié)果［6］比較，本研究的PEF值明顯偏低，這應(yīng)該是成人與兒童體質(zhì)差異以及操作誤差導(dǎo)致的。故在實際操作中，臨床醫(yī)師需注意，務(wù)必維持通氣管道的密封狀態(tài)，這樣才可以得到最為客觀的PEF值［7］;撤機時還要考慮到患兒拔管后可能出現(xiàn)聲門下狹窄、氣管軟化等致使氣道變細等并發(fā)癥，防止其影響最終撤機結(jié)果的預(yù)測準確性。本研究未對聲門關(guān)閉與開啟情況進行研究，故PEF值對預(yù)測結(jié)果是否產(chǎn)生影響還需進一步探討。

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