林小田，謝媛琪，王 昱，劉長續(xù)

肺結核是一種嚴重危害人類健康的傳染病，據世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，2010年全球新發(fā)肺結核病例約880萬例，約5 000萬人感染了耐藥結核分枝桿菌，中國是結核病的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數居全球第2位，每年新發(fā)結核病約130萬人，死亡約25萬人［1］;我國軍隊肺結核的發(fā)病率也一直較高，并且時有肺結核暴發(fā)疫情發(fā)生［2－3］。鑒于我南戰(zhàn)區(qū)的氣候、工作、生活、訓練等環(huán)境條件易于發(fā)生肺結核暴發(fā)疫情的特殊性，本研究通過對2008－2012年南海某戰(zhàn)區(qū)陸?？詹筷牱谓Y核病的流行病學、臨床特征、防控效果進行分析，探討適合于南戰(zhàn)區(qū)部隊實際情形的肺結核防控策略。

1 資料與方法

1.1 疫情資料來源

肺結核病例資料來源于南戰(zhàn)區(qū)陸?？詹筷犘l(wèi)生隊(所)的年度疫情報告、駐軍醫(yī)院傳染病疫情登記表、部隊體檢報告、流行病學個案調查等，2008年1月至2012年12月間住院及門診肺結核患者共146例。

1.2 診斷標準

依據X線或CT檢查、痰液涂片或痰培養(yǎng)、結核菌素(PPD)試驗，并結合流行病學史、臨床表現診斷為肺結核，且符合《內科學》第7版中關于肺結核的診斷標準［4］。

1.3 疫情處理

確診為肺結核確定后的處理方法:(1)立即通過網絡系統(tǒng)向上級報告疫情;(2)醫(yī)院傷病員管理辦公室和住院部接診醫(yī)生及時與患者所在單位及醫(yī)療機構進行電話聯(lián)系，告知疫情;(3)按肺結核處理常規(guī)，對患者居住和活動的室內場所進行空氣和物品等消毒;(4)對與患者密切接觸者，進行胸部X線片、PPD試驗、血清抗結核抗體等檢查;(5)對與確診的活動性肺結核患者密切接觸者，采用預防性抗結核藥物化療，服藥方案:HR(異煙肼0.3～0.4 g/d，利福平0.45～0.60 g/d)，療程2個月;(6)對本單位其他人員進行跟蹤觀察體檢。

1.4 治療方法與結果判定

對肺結核患者采用化學治療，初治方案為2HRZP/4HR(H代表異煙肼、R代表利福平、Z代表乙胺丁醇、S代表鏈霉素、P代表吡嗪酰胺)。結果判定:顯效，痰菌轉陰，癥狀體征消失，X線片顯示病灶基本或明顯吸收，空洞閉合;有效:痰菌轉陰，痰菌指數較治療前明顯減少，癥狀體征明顯好轉，X線片顯示病灶無明顯變化;無效:痰菌持續(xù)陽性，癥狀體征惡化，X線片顯示病灶較治療前明顯進展。

2 結果

2.1 肺結核的流行病學調查結果

2.1.1 年發(fā)病情況 146例肺結核患者的年發(fā)病人數見圖1。發(fā)病率:2008年42例(0.93‰)，2009年38例(0.84‰)，2010年27例(0.60‰)，2011 年22例(0.49‰)，2012 年17例(0.38‰)。

圖1 2008－2012年南戰(zhàn)區(qū)部隊肺結核發(fā)病情況

2.1.2 季節(jié)分布 一年四季均有肺結核病例發(fā)生，但以夏季的5－10月較多見，共發(fā)生97例，占66.4%。

2.1.3 兵種、軍齡和職業(yè)分布 兵種分布方面，陸、海、空軍部隊均有肺結核病例發(fā)生，5年中，3個兵種分別發(fā)生肺結核50例、49例、47例，各兵種之間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。職業(yè)方面，有些職業(yè)的肺結核發(fā)病率較低，如飛行員、潛艇人員、指揮機關人員等;而有些部門如醫(yī)院工作人員，發(fā)病率相對較高。年齡和軍齡方面，以18～30歲年齡段發(fā)病較多，共發(fā)生87例(59.6%)，其中，軍齡1～3年的發(fā)病率最高，發(fā)生肺結核56例(38.4%)。

2.2 肺結核的臨床特征

2.2.1 臨床表現 主要有咳嗽114例(78.0%)，胸悶86例(58.9%)，咳痰82例(56.2%)，胸痛59例(40.4%)，發(fā)熱46 例(31.5%)，盜汗40例(27.4%)，咯血26例(17.8%)，體質量減輕(＞1 kg)23例(15.8%)，肺部聞及干濕羅音20例(13.7%)，呼吸困難3例(2.1%);無任何癥狀、體征者均為體檢行X線胸片/CT檢査時發(fā)現，共33例(22.6%)。

2.2.2 實驗室檢查 (1)血沉:增快59例(40.4%)，正常87例(59.6%);(2)血常規(guī):白細胞數增高31例(21.2%)，正常98例(67.1%)，降低17例(11.6%);血紅蛋白降低18例(12.3%)，正常114例(78.1%)，增高14例(9.6%)。(3)結核細菌學檢查:①血清結核抗體:IgM陽性31例(21.2%)，IgG陽性70例(47.9%)，二者均陰性76例(52.0%);②痰結核菌檢查:痰液抗酸桿菌陽性48例(32.9%)，陰性98例(67.1%);痰結核菌培養(yǎng)陽性52例(35.6%%)，陰性94例(64.4%);③PPD試驗強陽性41例(28.1%)，陽性54例(37.0%)，陰性51例(34.9%)。

2.2.3 影像學特征 所有患者均經X線胸片及(或)胸部CT檢查確認，影像學表現多為滲出、纖維增殖性改變，其中伴空洞25例，占17.1%。病變位置:146例患者中，上肺病變92例(63.0%)，其中右上肺44例，左上肺32例，雙上肺16例;中肺病變29例(19.9%)，其中右中肺17例，左中肺9例，雙中肺3例;下肺病變25例(17.1%)其中右下肺16例，左下肺8例，雙下肺1例。

2.3 治療和疫情控制情況

(1)治療情況:146例肺結核治療2個療程結束時，顯效133例(91.1%)，有效11例(7.5%)，無效2例(1.4%)，總有效率為98.6%。顯效病例觀察12個月，復發(fā)2例，復發(fā)率1.5%(2/133)。(2)疫情控制情況:與肺結核密切接觸的人未見肺結核發(fā)生，患者所在單位也未發(fā)生繼發(fā)性、聚集性肺結核患者。

3 討論

肺結核是由結核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染病，我國是全球結核病和耐多藥結核流行相對嚴重的國家之一，疫情特點呈“三高一低”，即患病率(包括活動性肺結核患病率、菌陽患病率、涂陽患病率)高、死亡率高、耐率藥率(包括初始耐藥率、繼發(fā)耐藥率)高、年遞降率(包括肺結核患病率年遞減率、涂陽患病率年遞減率)低;而且，我國復發(fā)肺結核患者占每年結核病登記患者的15% ～20%，患病率45人/10萬人，絕大多數普通人群均受到結核桿菌尤其是耐藥結核桿菌的威脅［5－6］。據統(tǒng)計，我國軍隊肺結核的發(fā)病人數始終保持在一個較高水平，是影響我軍部隊官兵健康、影響部隊戰(zhàn)斗力的主要傳染病之一［4，7－8］。我軍南戰(zhàn)區(qū)部隊所處的地理位置、氣候條件、工作生活及訓練環(huán)境與其他內陸部隊顯著不同，如海島、礁盤等，屬于熱帶、亞熱帶季風氣候，濕度大，降雨多，人群密集。一方面容易發(fā)生肺結核病，另一方面，一旦發(fā)生肺結核又易造成群體疫情暴發(fā)，尤其是耐多藥菌感染會給治療及疫情控制帶來較大麻煩，因此，肺結核防治一直是我軍傳染病防疫工作的重點。

本組資料顯示，南戰(zhàn)區(qū)部隊肺結核的流行病學特點是:(1)2008－2012年，患病率總體上呈逐年下降趨勢，發(fā)病季節(jié)以夏秋季的5～10月多見。這與國內報道的冬春季節(jié)的發(fā)病情況有所差異［9］。分析原因，可能與南方戰(zhàn)區(qū)夏秋季氣候潮濕、晝夜溫差較大、艦艇封密、工作環(huán)境長時間開空調等因素易引起結核菌室內傳染有關。(3)發(fā)病年齡以18～30歲多見，尤其是軍齡在3年以內者多發(fā)，原因可能與大多數新兵來自農村，肺結核的自然免疫力相對較低，一旦感染結核菌就容易發(fā)病。提醒在新兵入伍時注意嚴格把關。此外，醫(yī)院工作人員為肺結核易感者，可能與接觸開放性肺結核患者較多和偶有防護不到位有關，尤其是當抵抗力下降時更發(fā)生肺結核。因此，應定期加強對醫(yī)護人員肺結核防治知識的培訓，嚴格消毒隔離管理，防止醫(yī)院交叉感染。

本組肺結核的臨床特點:(1)起病多較緩慢，主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀;約有1/3的患者伴盜汗、低熱;約15%有咯血，呼吸困難少見;臨床體征少，僅有約15%的患者可見體質量減輕、肺部可聞及干濕性羅音;(2)實驗室檢查約40%的患者可有血沉增快，僅有10%的患者有貧血，20%的患者出現白細胞數增高;(3)結核病原學檢查中，約半數(48%)患者結核抗體IgG呈陽性，約20%的患者IgM呈陽性;PPD試驗呈強陽性、陽性和陰性的比例各占約1/3(28%:37%:35%);痰涂片查抗酸桿菌和痰培養(yǎng)查結核桿菌其陽性率也僅約1/3;(4)胸部影像學示肺部病變以上肺為主，占63%，中肺和下肺也均可見結核病灶;(5)約有1/4(25.3%)的肺結核患者無任何癥狀、體征;并且大多數患者無明顯肺結核密切接觸史。

本研究結果提示，由于許多患者缺乏典型的結核中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等，肺部羅音體征不多，因此，早期診斷肺結核的關鍵在于思想上重視。對有呼吸道癥狀者應注意詢問與肺結核尤其是開放性肺結核患者有無密切接觸史;對對癥處理無效者應及時進行胸部X線片檢查;如仍有疑問或鑒別有困難，可進行胸部CT檢查及結核抗體、PPD試驗、痰查抗酸桿菌等檢查，并進行綜合判斷;對不明確的肺部陰影也可給予足量抗生素治療2周再復查胸部X線片或CT片，如果病灶無吸收或吸收不明顯，可給予診斷性抗結核化學藥物治療，如2～3周治療后肺部病灶明顯吸收，則支持肺結核臨床診斷。有研究報道，正常人群與活動性肺結核患者密切接觸后罹患肺結核的概率較高，通常的做法是:對與肺結核涂陽患者密切接觸、年齡大于15歲、結核菌素(TST)皮試硬結≥10 mm、沒有接種過卡介苗的人群，以及無論是否接種過卡介苗但皮試硬結≥15 mm者，給予抗結核化學藥物預防性治療。國外研究發(fā)現，達不到上述服藥標準的與活動性肺結核患者接觸者，經2年觀察后肺結核病的發(fā)病率達3.2%［11］。本組資料也顯示，預防肺結核疫情的發(fā)生，除了早期診斷、早期治療、及時通報疫情、做好消毒隔離等以外，對于與開放性肺結核患者密切接觸者，尤其是與艦艇部隊、空軍、出海遠航、參加緊急任務的人員等密切接觸者，除體檢行X線胸片檢查外，還應常規(guī)服用如異煙肼、利福平/利福噴汀等抗結核藥預防性治療，最大限度防止肺結核的疫情暴發(fā)和流行。

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