劉蕾蕾，陳 輝，李萬春，涂 頻，季洪愛，石群立

0 引 言

頸部淋巴結(jié)腫大由于其位置表淺、易于發(fā)現(xiàn)，常常成為患者就診的主要原因。導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大的原因較多，按病因可分為炎癥性腫大和腫瘤性腫大。為明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)，目前臨床常用的檢查方法有局部淋巴結(jié)活檢和細針穿刺2 種。細針穿刺細胞學檢查(fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)簡單快捷，安全系數(shù)較高，具有很好的實用價值，在臨床工作中應(yīng)用廣泛［1－2］。但由于FNAC 所獲得組織較少，不能顯示腫塊組織結(jié)構(gòu)，只能通過觀察細胞的特點和變化來確定腫塊的性質(zhì)，分類更為困難，診斷結(jié)果差異較大［3－4］，易出現(xiàn)漏診和誤診。為提高細針穿刺診斷水平，現(xiàn)對我科近年來頸部淋巴結(jié)FNAC 結(jié)果進行總結(jié)，分析誤診和漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2010 至2013 年頸部淋巴結(jié)細針穿刺435 例患者資料，所有FNAC病例均行對應(yīng)淋巴組織活檢，其中診斷結(jié)果不符合病例7 例。

1.2 方法 選用10 mL 一次性無菌注射器，注射用7 號針頭，無需麻醉。操作時沿腫大淋巴結(jié)長軸進針，進針深度以穿入淋巴結(jié)半徑1/3 ～2/3 為宜。進針后，形成負壓并向不同方向抽吸幾次后，用無菌棉球壓迫進針部位出針，立即涂片，浸入95%乙醇固定，蘇木精-伊紅染色。組織標本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅染色。2 名高年資病理醫(yī)師分別對病理結(jié)果進行比對并復(fù)核，同時比較FNAC 檢查與淋巴組織活檢診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

本研究納入的435 例頸部淋巴結(jié)穿刺患者中，7例因頸部淋巴結(jié)腫大而就診。其中男性5 例、女性2 例;年齡41 ～71 歲，平均年齡(58.4±8.9)歲;臨床局部淋巴結(jié)腫大6 例，全身淋巴結(jié)腫大1 例;7 例均可觸及腫大淋巴結(jié)，無痛或輕微壓痛，質(zhì)中或硬，直徑1 ～4 cm。FNAC 與對應(yīng)組織活檢診斷結(jié)果見表1。FNAC 的定性診斷符合率為99.3%(432/435)、誤診率0.2%(1/435)。

表1 7 例頸部淋巴結(jié)FNAC 與對應(yīng)組織活檢診斷結(jié)果比較Table 1 Results of fine-needle aspiration cytology(FNAC)versus histological biopsy in the diagnosis of 7 cases of cervical lymph node lesions

3 討 論

FNAC 首先由歐洲的細胞病理學家應(yīng)用于淋巴結(jié)病變的檢查，因其操作簡便、安全、快捷，并具有較高的術(shù)前診斷準確性等優(yōu)點而被國內(nèi)外臨床細胞病理醫(yī)師廣泛應(yīng)用。據(jù)國外有關(guān)報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的FNAC 準確率高達99%，而淋巴瘤FNAC 的診斷準確率也達到88%以上［5］。本研究FNAC 的定性診斷符合率為99.3%(432/435)、誤診率1.6%(7/435)，與國內(nèi)外報道相符合。在實際工作中，F(xiàn)NAC 檢查全過程的每一環(huán)節(jié)都有可能成為漏診及誤診的直接原因。其中取材方式及閱片經(jīng)驗是FNAC 漏診和誤診最常見的2 個環(huán)節(jié)。

進針點的選擇是整個穿刺取樣中最易引起漏診誤診的重要因素之一。導(dǎo)致進針點定位困難的因素包括淋巴結(jié)腫塊過小且活動度較大以及淋巴結(jié)腫塊內(nèi)有大片組織壞死和出血。如病例3 由于穿刺組織較少，且穿刺點在腫瘤壞死部位，涂片中僅見少量異型細胞;病例6 穿刺涂片僅見少量無結(jié)構(gòu)紅染物和結(jié)晶體。為避免因穿刺操作引起的漏診誤診，首先應(yīng)增加穿刺次數(shù)以獲取更多的組織，其次要改變穿刺角度和部位，盡量多點多方向穿刺，對于有出血壞死病例應(yīng)在抽掉液體壞死物后，在腫塊實質(zhì)部位補抽。抽吸操作不當同樣影響細胞的吸出量，正確的抽吸方法是進針后使空針內(nèi)形成負壓，根據(jù)腫塊大小和硬度保持負壓在1 ～5 mL 范圍內(nèi)抽吸2 ～3 次，松開負壓，再分離針頭和針筒，涂片、封固并染色。

在保證取材和涂片制作質(zhì)量的前提下，淋巴結(jié)FNAC 診斷的難點同樣會引起誤診及漏診。國外有學者總結(jié)淋巴結(jié)FNAC 診斷難點包括:①反應(yīng)性病變與淋巴瘤的鑒別;②某些類型的淋巴瘤與低分化上皮性惡性腫瘤的鑒別;③腫瘤僅累及淋巴結(jié)的部分區(qū)域時，穿刺可能吸取不到具有診斷意義的細胞成分而引起漏診及誤診;④當腫瘤的間質(zhì)纖維增生時，導(dǎo)致穿刺吸出物中具有診斷意義的細胞較少，導(dǎo)致漏診及誤診［6］。本組結(jié)果中有2 例淋巴瘤誤診為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，建議局部淋巴結(jié)活檢。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生FNAC 涂片特點為淋巴細胞數(shù)量較多，各級轉(zhuǎn)化性淋巴細胞單個散在或成堆與大小淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞混合，無法觀察到生發(fā)中心與淋巴套結(jié)構(gòu)?；羝娼鹆馨土龅腇NAC 涂片上一般較少見到典型的R-S 細胞，而多見單核的霍奇金細胞和圓形的大裸核細胞，這些單核霍奇金淋巴細胞與反應(yīng)性增生涂片中出現(xiàn)的不典型免疫母細胞不易區(qū)分。對于這種增生活躍的淋巴結(jié)病變，閱片應(yīng)注意尋找不支持反應(yīng)性增生診斷的細胞成分及依據(jù)，尤其要仔細觀察涂片上出現(xiàn)的大核細胞。在不典型的免疫母細胞所在的涂片背景中，常常同時出現(xiàn)各級轉(zhuǎn)化淋巴細胞，而此背景特點在霍奇金淋巴瘤的FNAC 涂片中罕見［5］。

在淋巴結(jié)FNAC 診斷中，T 細胞淋巴瘤極易與轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌混淆，兩者腫瘤細胞均散在分布，核大、深染、明顯異型，細胞質(zhì)豐富而紅染［7－9］。T細胞淋巴瘤FNAC 涂片中瘤細胞多形性明顯，核不規(guī)則，可見巨核、畸形、腎形或馬蹄形核，散在分布，核染色質(zhì)深，可見單個或多個核仁，細胞質(zhì)豐富，嗜雙色或嗜酸性。免疫組化標記CD3、CD45RO、LCA陽性，而CK、EMA［10－13］等陰性。轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌光鏡下可見梭形癌細胞，散在分布，核深染;一般會見到成團癌細胞、少數(shù)癌細胞團邊緣呈毛刺狀結(jié)構(gòu)，部分還可見腫瘤性壞死。本文診斷不符的7 例頸部淋巴結(jié)中有2 例是低分化癌與淋巴瘤的誤診。轉(zhuǎn)移性低分化癌FNAC 涂片癌細胞可表現(xiàn)為彌漫性浸潤，多形性明顯，這些與T 細胞淋巴瘤在FNAC 涂片上有相似之處，但轉(zhuǎn)移性低分化癌癌細胞更傾向巢狀、片狀、條索狀排列?；仡欓喥±? 與病例2 的FNAC 涂片，在涂片中尚能發(fā)現(xiàn)癌細胞有可疑成巢區(qū)域，這些區(qū)域少且不典型，極易遺漏而誤診為惡性淋巴瘤。頸部淋巴結(jié)FNAC 遇到分化差的腫瘤時，須注意密切聯(lián)系臨床，根據(jù)患者的臨床癥狀、血液學檢查及影像學資料，再結(jié)合FNAC 涂片的形態(tài)特征綜合做出診斷。當診斷困難時，可以借助免疫組織化學、流式細胞學及基因重排等分子病理技術(shù)來輔助鑒別診斷。

實踐證明，F(xiàn)NAC 簡單快捷、創(chuàng)傷小、安全系數(shù)較高，對于頸部淋巴結(jié)腫大患者起到很好的初篩作用。同時FNAC 也具有獲取組織少與難以顯示組織結(jié)構(gòu)等局限性。為在了解FNAC 局限性的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮FNAC 的初篩作用，提高頸部淋巴結(jié)細針穿刺的準確率，避免漏診和誤診，須注意穿刺避開囊腔等部位，在腫塊實質(zhì)部位多點多方向穿刺;腫塊過小(＜0.5 cm)、過深、不易固定者最好避免FNAC，腫塊較大有多個融合者應(yīng)多方向多次進針;應(yīng)由經(jīng)驗豐富且受過細胞學診斷專業(yè)培訓的病理醫(yī)師進行閱片，同時密切聯(lián)系臨床，結(jié)合患者影像學、血液學等輔助檢查綜合做出診斷;對于FNAC 診斷困難的病變不能勉強診斷，而應(yīng)進一步做組織病理學檢查并輔以免疫組織化學技術(shù)、流式細胞技術(shù)、基因重排［14－15］等方法幫助明確診斷。

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