穆振諾，迪麗達爾·斯地克，忙尼沙汗·阿不都拉，鄭 超，孫華青，阿麗亞·阿不都卡德爾，瑪依努爾·艾力

0 引 言

我國流行病學調(diào)查顯示，在結(jié)直腸癌構(gòu)成中，直腸癌約占60%［1］。直腸癌治療是以手術(shù)為主，新輔助治療、術(shù)中化療、術(shù)后放化療及分子靶向藥物聯(lián)合的綜合治療［2－3］。大多數(shù)直腸癌患者就診時已為局部晚期，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是其死亡的重要原因。因此通過術(shù)后輔助放化療等綜合治療，進一步降低局部復(fù)發(fā)率、提高生存率一直是臨床研究的重點。本研究對125 例進展期直腸癌術(shù)后患者分別予以術(shù)后同期放化療與單純化療，對這2 組治療方法的臨床療效進行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年1 月至2011 年12 月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心初次診治的125 例進展期直腸癌術(shù)后患者為研究對象。其中男81 例、女44 例;年齡28 ～82 歲，中位年齡56 歲;入選患者均行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Mile's 術(shù))/經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon 術(shù))，患者術(shù)后組織病理學明確診斷為直腸癌。采用2010 年第7 版美國癌癥聯(lián)合委員會直腸癌TNM 分期標準，其中放化療組中Ⅱ期29 例、Ⅲ期40 例、單純化療組Ⅱ期35 例、Ⅲ期21例。病理類型:放化療組中高分化組15 例、中分化組40 例、低分化組14 例，單純化療組中高分化組19 例、中分化組26 例、低分化組11 例。

1.2 治療方法

1.2.1 放療+化療 所有患者均接受Mile's 術(shù)/Dixon 術(shù)，按TNM 分期分為Ⅱ-Ⅲ期直腸癌術(shù)后患者。2 組患者術(shù)后輔助治療開始的時間為術(shù)后3 ～8 周，放療采用三維適形放療/調(diào)強放療，采用俯臥位負壓墊固定，經(jīng)螺旋CT 定位機5 mm 層厚連續(xù)掃描，將影像學信息數(shù)據(jù)傳輸至Eclipes 治療計劃系統(tǒng)，靶區(qū)確定后根據(jù)實際情況計算劑量分布。臨床靶區(qū)包括直腸系膜區(qū)加吻合口加骶前加髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)，計劃靶區(qū)為臨床靶體積外放1 cm。如為Dixon 保肛手術(shù)后，則下界在閉孔下緣;如為Mile's 術(shù)，則下界在原肛門口水平。雙側(cè)界為直骨盆緣外1 cm。雙側(cè)野上、下界同上，后界包括骸骨外側(cè)皮質(zhì)，前界根據(jù)術(shù)后盆腔CT 片，包括膀胱后1/3 處，側(cè)野用30°楔形板，以上三野均常規(guī)擋鉛。照射總劑量為45 ～50 Gy/25 ～28次/5 ～5.5 周，每次1.8 ～2.0 Gy。所有患者分別按照標準XELOX 和FOLFOX 方案進行治療。

1.2.2 化療 術(shù)后單純化療組56 例，化療周期數(shù)為4 ～6 周期，22 例患者采用XELOX 方案化療，34 例患者采用FOLFOX 方案化療，化療方案與劑量同放化療組。行化療期間同時給予抑酸、預(yù)防性止吐、預(yù)防性保肝等對癥處理。所有患者均可耐受順利完成治療。

1.3 觀察及評價指標 觀察放化療與單純化療方案各生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移，隨訪時間從2008 年1 月至2011 年12 月，全部病例隨訪至2013 年6 月，總生存期計算從手術(shù)病理明確診斷之日起至死亡或末次隨訪。以影像學發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶為標準，治療結(jié)束后堅持每3 個月隨訪1 次并檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、癌胚抗原、腹部CT，每6 個月檢查1 次結(jié)腸鏡，判斷有無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。治療期間化療毒性反應(yīng)評價按WHO 化療毒性反應(yīng)分級標準(CTC)3.0 判定;放療毒性反應(yīng)按照放射治療腫瘤協(xié)作組標準評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，2 組計數(shù)資料間的比較用χ2檢驗，等級資料間比較用Mann-Whitney U 檢驗，生存率計算采用Kaplan-Meier 方法分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組患者按計劃均順利完成治療，隨訪時間16 ～36 個月，放化療組患者失防病例3 例，單純化療組失訪1 例。

2.1 組間生存率與局部復(fù)發(fā)率的比較 術(shù)后同期放化療組與單純化療組1、2、3 年生存率及復(fù)發(fā)率見表1?；颊咧岭S訪截止日經(jīng)影像學(CT/MRI)證實放化療組局部復(fù)發(fā)共有27 例，其中骶前區(qū)局部復(fù)發(fā)9 例、會陰部復(fù)發(fā)6 例、盆壁局部復(fù)發(fā)12 例。單純化療組局部復(fù)發(fā)共46 例，骶前區(qū)局部復(fù)發(fā)12 例，會陰部復(fù)發(fā)16 例，盆壁局部復(fù)發(fā)18 例。術(shù)后放化療組1、2、3年生存率高于單純化療組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。生存曲線顯示放化療組的生存時間明顯高于單純化療組，見圖1。術(shù)后放化療組1、2、3 年局部復(fù)發(fā)率均顯著低于術(shù)后化療組(P ＜0.05)。

圖1 2 組患者生存曲線Figure 1 Comparison of two survival curves from the two groups

表1 直腸癌患者行直腸癌根治術(shù)后生存率與局部復(fù)發(fā)率比較(%)Table 1 Comparison of the survival rate and local recurrence between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy for rectal cancer(%)

2.2 組間不良反應(yīng)的比較 放化療組放射性直腸炎與放射性膀胱炎Ⅰ、Ⅱ級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為24.6%和11.3%;化療組骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉反應(yīng)發(fā)生率分別為33.9%、25.0%、14.3%。術(shù)后放化療組不良反應(yīng)高于單純化療組。不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均可以逐漸恢復(fù)，不影響治療，無不良反應(yīng)相關(guān)死亡。治療期間，同期放化療組與單純化療組骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)見表2。

表2 不同分期直腸癌患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 2 Comparison of adverse reactions between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy for different stages of rectal cancer

3 討 論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其治療方法一般采取手術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，復(fù)發(fā)率高達34%～65%［4－5］。術(shù)后3 年生存率僅為60%［6－7］。術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)率降低，但術(shù)后放療并不能降低遠處轉(zhuǎn)移率，不能延長生存率［8］。因此，針對此類病例行術(shù)后放化療可以減少局部復(fù)發(fā)率，降低遠處轉(zhuǎn)移率，延長患者生存期。

隨著循證醫(yī)學的研究進展，以手術(shù)為主的綜合治療模式逐漸成為直腸癌臨床治療研究的熱點，同時腫瘤的臨床分期可為治療方式的選擇提供可靠的依據(jù)。多項隨機研究證明，術(shù)后放化療提高了Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的生存率，并降低了局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后放化療是Ⅱ、Ⅲ期直腸癌治療的金標準［9］。但是有研究表明，直腸癌術(shù)后放療不能降低局部復(fù)發(fā)率［10］。本組研究結(jié)果顯示，進展期直腸癌術(shù)后同期放化療組1、2、3 年局部復(fù)發(fā)率，均明顯低于術(shù)后單純化療組，因此進一步證實術(shù)后同期放化療可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率。Sauer 等［11］研究顯示術(shù)后放化療結(jié)合，尤其是術(shù)后同步放化療能進一步降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。Link 等［12］綜合分析1104 例Ⅱ至Ⅲ期直腸癌患者，結(jié)果局部復(fù)發(fā)率減少11%～18%，生存率增加10%～14%。未行新輔助治療Ⅱ至Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后的標準治療是輔助放化療，術(shù)后放療能降低局部復(fù)發(fā)率［13］。本組研究結(jié)果顯示，進展期直腸癌根治術(shù)后同期放化療組與單純化療組患者3年生存率分別為57.9%和39.3%。

直腸癌術(shù)后同期放化療常見不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、放射性腸炎、放射性膀胱炎、放射性肛周皮膚破潰、軟組織纖維化等相關(guān)癥狀。本研究對該2 種輔助治療方案所引起的不良反應(yīng)進行比較。結(jié)果與單純化療組相比，同期放化療組骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉不良反應(yīng)發(fā)生率略高，其中放化療組腹瀉發(fā)生率分別為39.1%與單純化療組14.3%。但是放化療組骨髓抑制與惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。此外，同期放化療組還出現(xiàn)了放射性直腸炎和放射性膀胱炎的不良反應(yīng)，治療期間的不良反應(yīng)并沒有出現(xiàn)重疊，通過臨床對癥處理后基本可以緩解治愈，所有患者均順利完成治療。

通過以上的資料研究得出進展期直腸癌術(shù)后建議放射治療聯(lián)合化學藥物治療，這樣不僅可以控制患者的局部復(fù)發(fā)率，同時延長患者的壽命提高患者的生活質(zhì)量。對于Ⅱ、Ⅲ期的直腸惡性腫瘤患者根治性手術(shù)切除后輔助性治療的手段即為放化療同期聯(lián)合，患者長時間的生存、生活質(zhì)量的改善可得到顯著的提高。因此，進展期直腸癌根治術(shù)后同期放化療的療效顯著，可以明顯降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，改善患者3 年生存率且不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后患者均可以耐受。因此，同期放化療是一項安全有效的標準治療模式，盡管如此，我們還需要更進一步探討研究直腸癌手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率的降低，提升生存時間的途徑和方案。

［1］ Wong RK，Berry S，Spithorff K，et al.Preoperative or postoperative therapy for stageⅡor Ⅲrectal cancer:all updated practice guide1ine［J］.Clin Oncol(R Coll Radiol)，2010，22(4):265-271.

［2］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司.結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010 年版)［J］.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)，2011，3(6):130-146.

［3］ Hyodo I，Suzuki H，Takahashi K，et al.Present status and perspectives of colorectal cancer in asia:colorectal cancer working group report in the 30thAsia-Pacific cancer conference［J］.Jpn J Clin Oncol，2010，40(Suppl 1):38-43.

［4］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn).腫瘤放射治療學［M］.第4 版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:857.

［5］ 王 璇，王建東，羅春英，等.結(jié)直腸癌中K-ras 基因突變的檢測及其臨床病理學意義［J］.醫(yī)學研究生學報，2013，26(1):19-22.

［6］ 葛建忠，楊宇飛，許 云，等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床分析［J］.中國老年學雜志，2009，29(1):73-76.

［7］ 鄭曉川，徐新磊，張桂清，等.直腸癌Dixon 術(shù)后局部復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17(15):2022-2023.

［8］ 錢立庭，宋永文，劉新帆，等.Ⅱ和Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后放射治療的療效觀察［J］.中華放射腫瘤學雜志，2003，12(2):101-105.

［9］ 喬惠萍，李啟民，陳 鵬.Ⅲ期直腸癌術(shù)后患者同步放化療療效及不良反應(yīng)觀察［J］.中外醫(yī)療，2011，30(35):170-176.

［10］ Park IJ，Kim HC，Yu CS，et al.Effect of adjuvant radiotherapy on local recurrence in stage Ⅱrectal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2008，15(2):519-525.

［11］ Sauer R，Beeker H，Hohenberger W，et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer［J］.N Eng l J Med，2004，351(17):1731-1740.

［12］ Link KH，Staib L，Schatz M，et al.Adjuvant radiochemotherapy:What is the patients benefit［J］.Langenbecks Arch Surg，1998，383(6):416-426.

［13］ Ramsev S，Topper JE.Rectal cancer radiotherapy［J］.Cancer J，2007，13(3):204-209.