曾學(xué)慧，許淑鎮(zhèn)，蔡建春

1.廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)麻醉科，福建廈門(mén) 361004；2.廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院胃腸外科，福建廈門(mén) 361004；3.廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院胃腸腫瘤研究所，福建廈門(mén) 361004

自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）因免腹壁輔助切口成為時(shí)下研究熱點(diǎn)，然而因?yàn)樘厥獾钠餍灯脚_(tái)和狹窄的空間，NOTES仍很難推廣[1-2]。該院在腹腔鏡輔助左結(jié)腸（直腸中上段、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸癌）根治術(shù)中，采用自制套管器經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（LA-NOSE）[3-4]，既保持腹腔鏡操作優(yōu)勢(shì)，又減少腹壁輔助切口，臨床效果滿(mǎn)意，成為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與NOTES之間的橋梁?，F(xiàn)將該手術(shù)治療與護(hù)理管理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)“手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)”收集胃腸外科2014年1月—2015年6月連續(xù)實(shí)施的29例采用自制套管器經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡左結(jié)腸癌根治術(shù)患者資料。男16例，女15例；年齡 46～84歲，中位數(shù) 63歲；體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）：17.26～29.74 kg/m2，中位數(shù) 21.55 kg/㎡；腫瘤類(lèi)型：直腸類(lèi)癌1例，左結(jié)腸良性腫瘤4例，左結(jié)腸腺癌24例；腫瘤最大橫徑（由腫瘤的橫徑、腸壁、腸管外脂肪等構(gòu)成）：0.5～4 cm，中位數(shù) 3.0 cm；腫瘤下緣距離肛緣：8.0～60.0 cm，中位數(shù)18.0 cm；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）： Ⅰ級(jí)1例， Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ3例。手術(shù)方式與患方溝通后由其意愿選擇。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡及病理確診為左結(jié)腸癌或高度懷疑癌變，腫瘤下緣距離肛緣在8.0～60.0 cm、最大橫徑≤4 cm；② BMI≤30.0 kg/m2；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床分期Ⅳ期；②同時(shí)性或異時(shí)性多原發(fā)左結(jié)腸腫瘤 ；③合并嚴(yán)重疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)；④肛門(mén)括約肌功能異常。

1.3 自制套管器簡(jiǎn)介

蔡氏套管器-免輔助切口肛門(mén)套管器，專(zhuān)利號(hào)201420203735.X，見(jiàn)圖 1。

圖1

1.4 手術(shù)方法

圖2①經(jīng)肛送入蔡氏套管器；②帶線(xiàn)的抵釘座經(jīng)蔡氏套管器送入已切開(kāi)的遠(yuǎn)端腸管至腹腔；③切開(kāi)近端腸管后將抵釘座送入近端腸腔；④近端腸管切割閉合；⑤⑥全層切開(kāi)遠(yuǎn)端腸管后將標(biāo)本通過(guò)蔡氏套管器取出；⑦遠(yuǎn)端腸管切割閉合；⑧殘端通過(guò)主操作孔取出⑨腹壁無(wú)無(wú)輔助切口

2 結(jié)果

該組手術(shù)時(shí)間103～340 min，中位數(shù) 242 min；術(shù)中估計(jì)出血量 20～200 mL，中位數(shù)50 mL；術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、預(yù)防性末端回腸造瘺，術(shù)中無(wú)1例并發(fā)癥。隨訪4～20月，除1例54歲女性乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后24 d、72 d分別出現(xiàn)2次腸梗阻經(jīng)過(guò)保守治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)外，無(wú)復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后排便功能采用Kirman分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí) 2例，Ⅲ2例，無(wú)嚴(yán)重排便功能障礙。

3 護(hù)理

3.1 LA-NOSE手術(shù)組成員的選擇與培訓(xùn)

LA-NOSE手術(shù)對(duì)手術(shù)室護(hù)士配合提出更新，更高的要求，為此手術(shù)室特別成立由1位高年資主管護(hù)師及5位護(hù)師組成的LA-NOSE手術(shù)護(hù)理組，在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，熟悉LA-NOSE手術(shù)的操作步驟，掌握蔡氏套管器及其他特殊器械術(shù)中配合使用方法，并通過(guò)手術(shù)錄像講解手術(shù)過(guò)程及對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)。

3.2 LA-NOSE術(shù)前準(zhǔn)備

LA-NOSE為全腹腔鏡手術(shù)，需做好充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前第3天始全流質(zhì)飲食和口服頭孢二代抗生素、甲硝唑；術(shù)前12 h禁食水和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清洗腸道。在氣腹之前，用36℃的500 mL滅菌生理鹽水經(jīng)肛門(mén)灌腸[5-7]。

3.3 LA-NOSE器械及器械臺(tái)準(zhǔn)備

LA-NOSE手術(shù)與設(shè)備器械的準(zhǔn)備和使用的性能良好密切相關(guān)，術(shù)前常規(guī)調(diào)試檢查術(shù)中所需使用的手術(shù)器械和相關(guān)儀器設(shè)備：腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源，攝像系統(tǒng)，CO2氣腹機(jī),超聲刀系統(tǒng)確保儀器處于完好狀態(tài)。此外LA-NOSE還應(yīng)準(zhǔn)備：蔡氏套管器（涂抹石蠟油防止對(duì)肛門(mén)的機(jī)械性損傷）、一把特制的43 cm的有齒卵圓鉗用于將抵釘座送入腹腔（圖3a）、一把特制36 cm的長(zhǎng)組織鉗用于將標(biāo)本從腹腔拖出（圖3b）、一個(gè)無(wú)菌標(biāo)本袋 （圖3c）用于將直腸殘端取出。另外，因?yàn)長(zhǎng)ANOSE涉及腹部肛門(mén)兩個(gè)部位的操作，為避免醫(yī)源性腹腔內(nèi)感染，需配備兩個(gè)無(wú)菌器械臺(tái),經(jīng)肛門(mén)操作的器械與腹腔鏡器械分開(kāi)放置。

圖3

3.4 LA-NOSE術(shù)中體位注意事項(xiàng)

LA-NOSE術(shù)中體位為頭低足高位的改良截石體位（以手術(shù)床下折部為準(zhǔn)，患者臀部超過(guò)手術(shù)床板下沿10 cm左右，將托腿架托住患者的小腿肌肉豐富處，使膝關(guān)節(jié)與腹部保持平行，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展兩腿夾角呈100°～130°之間，腘窩處墊一棉墊，以減輕術(shù)后患者肌肉過(guò)度牽拉造成的下肢麻木和酸脹感，同時(shí)為了方便主刀者的操作，將患者右側(cè)托腿架放置較低位置，再將患者的雙上肢用床單包裹于身體兩側(cè)，需在麻醉前在患者臀部下方墊置一長(zhǎng)條形軟墊，使臀部超出手術(shù)床板10 cm左右，目的是暴露肛門(mén)方便術(shù)中醫(yī)生進(jìn)行蔡氏套管器的操作[8]。LA-NOSE有別于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中體位特點(diǎn)是：因?yàn)闊o(wú)需輔助切口取出標(biāo)本，所以手術(shù)全過(guò)程無(wú)需改變體位。

3.5 LA-NOSE術(shù)中管理要點(diǎn)

①全腹腔鏡體內(nèi)切除術(shù)吻合，這是LA-NOSE最大的技術(shù)難點(diǎn)[9]，用特制的43 cm有齒卵圓鉗將抵釘座從肛門(mén)利用蔡氏套管器良好的擴(kuò)張作用送入腹腔，并置入近端腸腔，為方便手術(shù)醫(yī)生從閉合后的近端腸腔中拉出抵釘座尖端，我們將一段長(zhǎng)約10 cm的7#絲線(xiàn)綁在抵釘座尖端后再置入腹腔中（圖3 d）,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間；②LA-NOSE涉及到2次腹腔內(nèi)腸壁的切開(kāi)[10]，該研究29例LA-NOSE均未出現(xiàn)腹腔感染和腫瘤種植的并發(fā)癥，除術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備外，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在預(yù)切開(kāi)腸壁前用無(wú)菌大紗布上的顯影紗布條結(jié)扎腸壁兩端，放置碘伏三角紗于預(yù)切開(kāi)腸壁處。同時(shí)盡可能避免接觸腫瘤，在吻合完成后視腸壁切開(kāi)后腹腔污染情況用500～1000 mL稀碘伏水沖洗腹腔；③采用蔡氏套管器經(jīng)肛門(mén)送入抵釘座及取出標(biāo)本未對(duì)排便功能造成副損傷，此配合要點(diǎn)在于術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)生在肛門(mén)括約肌松弛后使用蔡氏套管器和使用特制的36 cm長(zhǎng)組織鉗將標(biāo)本從腹腔拖出，以避免直腸粘膜肌肉的機(jī)械性損傷[11]。

4 結(jié)語(yǔ)

采用蔡氏套管器經(jīng)肛門(mén)取出標(biāo)本的腹腔鏡左結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，對(duì)手術(shù)護(hù)理管理要求更高。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握新技術(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)及相關(guān)特殊儀器設(shè)備的使用和術(shù)中護(hù)理管理，緊密配合手術(shù)醫(yī)生，高質(zhì)量完成手術(shù)。

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