劉承前

江蘇豐縣鳳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇豐縣 221700

白內(nèi)障是指晶狀體代謝受多方面因素影響而出現(xiàn)紊亂，致使晶狀體蛋白質(zhì)變性、渾濁，以致視物不清。該病患者的年齡一般在50歲以上，當(dāng)前隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)峻，該病發(fā)生率有增長之勢[1]。白內(nèi)障手術(shù)是臨床治療白內(nèi)障的有效之法，近幾年白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與人工晶體植入術(shù)在臨床上廣泛開展，但是術(shù)后并發(fā)的干眼癥則比較嚴(yán)重。國外已有這方面的報道指出白內(nèi)障手術(shù)會一定程度地破壞淚膜的穩(wěn)定性[2]。在2013年1月—2014年4月期間，該院對52例（52眼）白內(nèi)障患者開展了白內(nèi)障囊外摘除術(shù)加人工晶體植入術(shù)，追蹤到38例患者干眼癥加重或出現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年4月期間該院收治的52例（52眼）白內(nèi)障患者作為研究對象，其中男性患者24 例（24 眼），女性患者 28 例（28 眼），年齡為 60～84歲，平均年齡（67.8±3.3）歲，病程 8 個月～4 年，平均病程（14.9±5.2）個月；其中9例術(shù)前已診斷為干眼，合并癥：心臟病7例，高血壓38例，糖尿病19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②單眼白內(nèi)障；③存在程度不同的干澀、眼紅、異物感、視疲勞、灼燒感、視力模糊等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性、外傷性、并發(fā)性、糖尿病性及激素性白內(nèi)障者；②有既往眼部手術(shù)史者；③手術(shù)禁忌證者。患者均接受白內(nèi)障囊外摘除術(shù)加人工晶體植入術(shù)。

1.2 檢查方法

1.2.1 裂隙燈檢查 檢查眼瞼，著重檢查瞼緣、結(jié)膜、角膜、瞼球連接以及下穹窿的改變。

1.2.2 Shi r mer試驗(yàn) 取5 mm×35 mm淚液分泌試紙，將距濾紙一端5 mm處進(jìn)行折疊彎曲，而后插進(jìn)患者結(jié)膜囊，待至5 min后取出試紙，Shirmer值即為濾紙濕潤的長度。正常標(biāo)準(zhǔn)為＞10 mm/5 min。

1.2.3 熒光素染色 將1滴1%熒光素鈉滴進(jìn)結(jié)膜囊，為使染料均勻分布，指導(dǎo)患者2～3次眨眼，而后利用裂隙燈顯微鏡觀察角膜上皮的染色情況以及淚河的高度。若角膜上皮損傷則會出現(xiàn)染色陽性，并可分為輕度、中度及重度3個等級。正常淚河高度應(yīng)不低于0.3 mm。

1.2.4 淚膜破裂時間 將1滴1%熒光素鈉滴進(jìn)結(jié)膜囊，為使染料均勻分布，指導(dǎo)患者2～3次眨眼，而后利用裂隙燈顯微鏡觀察。指導(dǎo)患者不注視前方，最后一次瞬目后睜開眼睛到角膜有第1個黑斑出現(xiàn)，這之間的時間即為淚膜破裂時間，正常者應(yīng)不少于10 s。

1.3 治療方法

1.3.1 僅有癥狀的干眼癥治療方法 視患者眼部炎癥情況減量使用或停止使用抗生素類滴眼液、非甾體類滴眼液以及激素類滴眼液，不可看電視、用電腦，使用人工淚液與貝復(fù)舒等角膜營養(yǎng)劑滴眼，4次/d。

1.3.2 淚液不足型干眼癥治療方法 視患者眼部炎癥情況減量使用或停止使用抗生素類滴眼液、非甾體類滴眼液以及激素類滴眼液，使用人工淚液與貝復(fù)舒等角膜營養(yǎng)劑滴眼，佐以明目地黃丸治療，對伴角膜上皮損傷或表層潰瘍的Sjogren綜合征（干燥綜合征）者加用環(huán)胞霉素A滴眼液，4次/d。

1.3.3 蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥治療方法 適量使用抗生素滴眼液聯(lián)合人工淚液與貝復(fù)舒等角膜營養(yǎng)劑，并對瞼緣加以熱敷按摩措施。

1.3.4 淚液動力學(xué)異常干眼癥治療方法 對球結(jié)膜堆積者使用人工淚液與貝復(fù)舒等角膜營養(yǎng)劑滴眼，同時對下方球結(jié)膜加以按摩措施，嚴(yán)重者如有必要行球結(jié)膜切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

分別在治療前及治療4周后對患者進(jìn)行淚液分泌（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（FL）檢查。療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：患者干眼臨床癥狀全消，裂隙燈檢查正常，Shirmer試驗(yàn) ＞10 mm/5 min，BUT≥15 s；②顯效：患者干眼臨床癥狀顯著改善，裂隙燈檢查好轉(zhuǎn)，Shirmer試驗(yàn) 5～10 mm，BUT 10～15 s；③有效：患者干眼臨床癥狀有所改善，裂隙燈檢查有所好轉(zhuǎn)，Shirmer試驗(yàn)3～5 mm，BUT 5～10 s；④無效：不符合前述 3 點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)病情況

白內(nèi)障術(shù)后38例（38眼）存在干眼癥狀，其中術(shù)前確診為干眼且術(shù)后加重9眼，術(shù)后新增干眼癥29眼，其中僅有癥狀的干眼癥12眼，淚液不足型干眼癥17眼，瞼版腺功能障礙型干眼癥8眼，淚液動力學(xué)異常干眼癥1眼。

2.2 38例干眼患者治療前后 SIT、BUT、FL水平變化

由表1可知，治療4周后患者 SIT、BUT、FL結(jié)果明顯較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 38例干眼患者治療前后SIT、BUT、FL水平變化（±s）

表1 38例干眼患者治療前后SIT、BUT、FL水平變化（±s）

時間SIT（mm/5 min）BUT（s） FL（s）治療前治療后6.31±0.49 13.2±1.93 4.2±0.74 12.27±2.55 5.97±0.68 2.13±0.35

2.3 38例干眼患者治療效果

治愈14例，顯效17例，有效5例，無效2例，治療總有效率為94.74%。

3 討論

干眼癥亦稱之為結(jié)膜干燥癥，是受多種因素誘發(fā)的淚液質(zhì)量或淚液動力學(xué)異常，造成眼表組織病變以及淚膜穩(wěn)定性改變，同時伴眼部不適的一類疾病的總稱。淚膜具有潤滑眼表、保護(hù)角結(jié)膜上皮、滿足角膜營養(yǎng)物質(zhì)需求、抑制微生物生長的功能，可以說對眼表面的健康起到了非常重要的作用。淚膜構(gòu)成從內(nèi)到外依次為粘蛋白層、水液層及脂質(zhì)層，這3層中的任一層出現(xiàn)異常均會引起干眼癥。而術(shù)前即伴干眼癥的患者使用激素等滴眼液滴眼，會加大蛋白質(zhì)與脂肪的分解，一定程度地破壞了淚膜的穩(wěn)定性，使淚膜破裂的時間縮短，從而減少了淚液的分泌量[4]。同時角膜切口會一定程度地影響到周圍神經(jīng)纖維中的膽堿脂酶與乙酰膽堿的運(yùn)輸，并進(jìn)一步影響到局部角膜的知覺。

該組白內(nèi)障術(shù)后38例（38眼）存在干眼癥狀，術(shù)前確診9眼，術(shù)后新增干眼癥29眼。對癥治療4周后患者淚液分泌（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（FL）結(jié)果明顯較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治愈14例，顯效17例，有效5例，無效2例，治療總有效率94.74%。

該研究分析白內(nèi)障術(shù)后干眼的原因可能如下[5-6]：①手術(shù)創(chuàng)傷：白內(nèi)障手術(shù)為機(jī)械性操作，術(shù)中不可完全避免對角膜上皮的損傷，同時術(shù)后的炎癥反應(yīng)以及切口情況都會影響到淚膜粘液層粘附眼表面上皮的功能，從而導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定，該組中38眼可能與白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等原因有密切關(guān)系。②合并癥：糖尿病會造成機(jī)體代謝失常，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物代謝紊亂，病程長久者可能會影響到淚液的分泌。合并全身代謝性疾病的老年性白內(nèi)障患者，眼部血液動力學(xué)發(fā)生變化，局部組織代謝失常，從而引起淚膜功能下降，是術(shù)后誘發(fā)或加重干眼癥的重要原因之一。該組術(shù)前即確診為干眼癥的9例患者術(shù)后干眼癥均加重，而新增加的29例均合并糖尿病或高血壓。③術(shù)后長時間使用含防腐劑滴眼液：含苯扎氯胺等防腐劑會降低黏蛋白粘附眼表面上皮的能力，使淚膜失去穩(wěn)定。而滴眼液本身的毒性作用也會引起結(jié)膜充血甚至角膜上皮糜爛等不良后果，只是淚膜不穩(wěn)定。④該組患者均為60歲以上的老年人，這類人群的下方球結(jié)膜相對比較松弛，在下穹窿堆積，容易出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定的癥狀；同時絕經(jīng)后婦女的性激素改變也有可能是干眼癥的誘發(fā)因素[7]。

從該文可看出，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與人工晶體植入術(shù)后干眼癥的發(fā)生率較高，誘發(fā)干眼的原因復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查并及時治療干眼，術(shù)中操作應(yīng)謹(jǐn)慎，術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同的干眼類型采取相應(yīng)的治療措施，緩解干眼癥狀。

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