張 芳，吳 潔，戴寒英，劉 梅，趙黎麗，雷恩駿

( 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

瑞芬太尼對(duì)燒傷早期削痂術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

張 芳，吳 潔，戴寒英，劉 梅，趙黎麗，雷恩駿

( 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

目的 觀察比較瑞芬太尼與芬太尼麻醉在燒傷早期削痂術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇燒傷削痂手術(shù)患者(ASA2—3級(jí))52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成瑞芬太尼(R組)、芬太尼(F組)2組。麻醉誘導(dǎo)：R組采用丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg·kg-1、瑞芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1(輸注時(shí)間1～2 min)靜注注射；F組丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1。氣管插管后，R組采用微量泵靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1維持麻醉。F組維持用芬太尼 2.5 μg·kg-1每30 min靜脈注射追加。于麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后,氣管插管后,手術(shù)開始后10、20 min,拔管后等時(shí)間點(diǎn)記錄有創(chuàng)血壓、心率，同時(shí)抽取頸內(nèi)靜脈血檢測(cè)血腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度和血糖值，記錄麻醉結(jié)束后睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間。結(jié)果 麻醉誘導(dǎo)后，R組MAP、心率和腎上腺素低于F組；2組去甲腎上腺素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R組的睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于F組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與芬太尼相比較，瑞芬太尼可以更有效減少手術(shù)和麻醉應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉藥物與血壓控制融為一體，方法簡(jiǎn)便、效果確切、安全可靠。

瑞芬太尼； 燒傷； 兒茶酚胺； 去甲腎上腺素； 腎上腺素

燒傷作為強(qiáng)烈的外來(lái)致傷因素，不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，可出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)及器官的代謝紊亂，功能失調(diào)[1]。有研究[2]在不同的手術(shù)中從血流動(dòng)力學(xué)、皮質(zhì)醇分泌等方面比較了芬太尼和瑞芬太尼的臨床作用，但對(duì)于瑞芬太尼作用于燒傷患者手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)方面的研究較少。2014年1月至2015年1月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合，為52例燒傷早期削痂患者實(shí)施了全身麻醉，并進(jìn)行術(shù)中血壓控制，取得了滿意臨床麻醉效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意及家屬簽訂麻醉知情同意書。選擇ASA2—3級(jí)(年齡18～60歲，燒傷面積40%～70%，燒傷后3～7 d,致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?、熱蒸汽燒傷?燒傷削痂手術(shù)患者52例。所有患者傷前均無(wú)嚴(yán)重心肺腦疾病，肝腎功能正常，無(wú)內(nèi)分泌或代謝疾病,術(shù)前未服用激素類藥物、無(wú)腎上腺疾病。隨機(jī)分成瑞芬太尼-丙泊酚組(R組)和芬太尼-丙泊酚組(F組)各26例。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放外周靜脈、中心靜脈。外周靜脈用于給藥，中心靜脈用于采血。常規(guī)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓、心電圖和脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。2組患者均靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1。麻醉誘導(dǎo)為R組瑞芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1,輸注時(shí)間大于60 s，2 min內(nèi)給完。F組為芬太尼3～4 μg·kg-1，插管前2 min靜注。丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg靜注誘導(dǎo)。氣管插管后機(jī)械通氣(8～10 mL·kg-1，12～15 次·min-1，維持呼氣末CO235～45 mmHg)。R組麻醉維持用瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，F(xiàn)組每30 min追加芬太尼2.5 μg·kg-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加芬太尼，準(zhǔn)備包扎時(shí)停瑞芬太尼和丙泊酚。有自主呼吸后給予阿托品1 mg，新斯的明2 mg拮抗肌松，氟馬西尼0.5～1 mg。潮氣量恢復(fù)到300 mL以上，呼之能睜眼，有吞咽反射時(shí)吸痰，拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后使用靜脈麻醉鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼50 μg，昂丹司瓊16 mg以及地佐辛注射液10 mg與生理鹽水配成60 mL，用法2 mL·h-1,術(shù)后2、24 h隨訪，觀察麻醉效果。

1.3 監(jiān)測(cè)和采集

麻醉前常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄股動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓。2組患者均分別在麻醉誘導(dǎo)前(T1)，誘導(dǎo)后1 min(T2),氣管插管后1 min(T3),手術(shù)開始10 min(T4)，手術(shù)開始20 min(T5),拔管后1 min(T6)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率以及血氧飽和度等。同時(shí)立即中心靜脈采血，用血糖儀快速檢測(cè)血糖值，采用去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)放射免疫分析盒檢測(cè)NE和E濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者年齡、體質(zhì)量、燒傷面積、燒傷時(shí)間、術(shù)前情況等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚的用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.39)。麻醉和手術(shù)期間無(wú)嚴(yán)重事件發(fā)生，無(wú)心電圖異常等表現(xiàn)。2組患者的麻醉時(shí)間比較相似，但蘇醒時(shí)間瑞芬太尼組較芬太尼組明顯縮短：手術(shù)結(jié)束至患者睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間瑞芬太尼組(6.43±2.637，10.29±3.147)相比芬太尼組(10±3.347，15.33±3.204 )差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的比較 n=26,±s

aP<0.05組內(nèi)與基礎(chǔ)值T1比較；*P<0.05與F組同時(shí)間點(diǎn)比較。1 mmHg=0.133 kPa。

2.1 對(duì)MAP的影響

2組MAP誘導(dǎo)后都出現(xiàn)明顯下降且R組較F組低(P<0.05)，術(shù)中都維持在基礎(chǔ)值以下。F組蘇醒期(T5，T6)出現(xiàn)上升但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R組的MAP值整體都較F組低，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有插管后T3與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.2 對(duì)HR的影響

麻醉前的基礎(chǔ)心率F組(109.6±10.7)與R組(105.4±10.9)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉誘導(dǎo)后2組均明顯上升(116.9±17.8,115.9±10.9)，與基礎(chǔ)心率T1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組在誘導(dǎo)后心率開始下降，除外F組插管后仍有上升但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R組中，T4、T5與基礎(chǔ)值T1比較有明顯下降并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖1 對(duì)MAP的影響

圖2 對(duì)HR的影響

2.3 對(duì)NE和E的影響

R組與F組麻醉誘導(dǎo)前NE值分別是113.1±31.42和113.9±38.78，誘導(dǎo)后R組與F組NE值均低于基礎(chǔ)值除外F組T6(119.6±35.15)，但這些改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組E值基礎(chǔ)水平T1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)組手術(shù)過(guò)程中E值未發(fā)生明顯變化，在T4和T5時(shí)間點(diǎn)R組的E值明顯低于F組(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 對(duì)NE和E的影響

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體出現(xiàn)高代謝改變，主要表現(xiàn)為體溫升高、高血流動(dòng)力學(xué)、蛋白丟失、脂肪溶解、耗氧量增加、免疫抑制等，從而導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加。血漿中增加的兒茶酚胺、胰高血糖素和皮質(zhì)醇等是被認(rèn)為引起該反應(yīng)以及隨后一系列反應(yīng)的起始因素[3]。嚴(yán)重?zé)齻竽騈E、E和皮質(zhì)醇立即顯著增加，在燒傷后早期階段NE增加10倍，E水平增加4～5倍，尿皮質(zhì)醇水平增加8～10倍。正常情況下，機(jī)體通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)來(lái)控制，嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體的這種保護(hù)調(diào)節(jié)被破壞，從而引起應(yīng)激激素顯著增加[4]。對(duì)于燒傷患者而言，早期削痂手術(shù)既是一個(gè)接受治療的過(guò)程，同時(shí)也是一個(gè)遭受創(chuàng)傷的過(guò)程,手術(shù)及麻醉會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，降低燒傷患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者的預(yù)后有很大益處。

本實(shí)驗(yàn)觀察到手術(shù)開始后2組心率均下降，但誘導(dǎo)后心率出現(xiàn)明顯升高，這與之前大量的研究結(jié)果均不一致，可能是之前的研究對(duì)象都是容量正常的患者，而本實(shí)驗(yàn)采用的燒傷患者是容量不足的。誘導(dǎo)后引起的心率增快而平均動(dòng)脈壓下降，兒茶酚胺分泌并不增加，考慮不是應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，而是血管擴(kuò)張引起回心血量不足引起的。

本研究E值水平在T4和T5時(shí)間點(diǎn)R組的E值明顯低于F組(P<0.05)，R組的MAP值整體都較F組低，表明瑞芬太尼可通過(guò)抑制交感神經(jīng)釋放腎上腺素，達(dá)到抑制心血管反應(yīng)效應(yīng)，控制性降壓作用。R組與F組麻醉誘導(dǎo)前NE值分別是113.1±31.42和113.9±38.78，誘導(dǎo)后2組NE值均低于基礎(chǔ)值除外F組T6(119.6±35.15)，但這些改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)過(guò)程中去甲腎上腺素的釋放與創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，創(chuàng)傷部位通過(guò)傳入信號(hào)如疼痛或激素調(diào)節(jié)等刺激中樞的去甲腎上腺素激活系統(tǒng)。而循環(huán)中腎上腺素的改變反映的是腎臟髓質(zhì)的活性。

阿片類藥物一直被認(rèn)為具有劑量依賴性的抑制交感神經(jīng)活性作用，研究證實(shí)瑞芬太尼具有降低血壓和心率作用，作用明顯強(qiáng)于其他阿片類藥物[5-6]。本實(shí)驗(yàn)2組去甲腎上腺素水平無(wú)明顯差別，說(shuō)明瑞芬太尼對(duì)血壓和心率的作用并不是完全通過(guò)抑制交感神經(jīng)作用的。為保證燒傷患者全身各器官的血流灌注，術(shù)中未實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的控制性降壓。因而，不排除使用劑量不足而影響兒茶酚胺水平分析的可能。

4 結(jié)論

與芬太尼相比較，瑞芬太尼麻醉對(duì)燒傷患者削痂手術(shù)效果更好,可以有效地抑制手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，使麻醉藥物與血壓控制融為一體，方法簡(jiǎn)便、效果確切、安全可靠。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2015-03-08

江西省科技廳科技成果推廣項(xiàng)目(20112BBI90020)

雷恩駿，副教授，副主任醫(yī)師，leienjun@126.com。

R614.2+4

A

1009-8194(2015)05-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.013