高艷

重癥呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理預防效果研究

高艷

目的研究分析重癥呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理預防效果。方法 68例重癥患者隨機分為研究組與對照組, 每組34例。兩組均施予常規(guī)護理, 研究組基于此加用集束化護理, 對比分析兩組患者機械通氣時間、人工氣道留置時間以及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者機械通氣時間為(7.1±2.4)d, 人工氣道留置時間為(10.1±3.6)d, 并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%；對照組患者機械通氣時間為(15.3±3.4)d, 人工氣道留置時間為(20.2±5.4)d, 并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 在重癥患者臨床治療和護理中采用集束化護理, 可預防和減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生, 縮短機械通氣時間以及人工氣道留置時間, 提高療效和改善預后, 加快患者康復的速度。

集束化護理；呼吸機相關(guān)性肺炎；重癥；預防

在整個院內(nèi)感染中呼吸機相關(guān)性肺炎所占比重為12%～33%, 尤其是重癥患者, 病死率高, 對此, 加強呼吸機相關(guān)性肺炎的預防, 施予合理且有效的治療措施和護理措施也變得尤為重要［1］。集束化護理是指將具有循證基礎(chǔ)的護理措施與治療措施集合在一起, 以此處理某種治療比較困難的疾病, 目前集束化護理已被廣泛應(yīng)用于臨床中, 且獲得了顯著效果［2,3］。本院于2013年9月～2014年8月對收治的34例重癥患者實施了集束化護理, 效果明顯, 呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年9月～2014年8月收治的68例重癥患者, 均屬于高?；颊? 機械通氣之前未出現(xiàn)感染,患者家屬簽訂相應(yīng)的同意書；排除機械通氣之前已感染者、伴惡性腫瘤、心肺疾病、免疫缺陷以及糖尿病者、因嚴重疾病存在嚴重腦部癥狀者、呼吸機使用時間未超過48 h的患者等。隨機將68例重癥患者分為研究組與對照組, 每組34例。對照組男18例, 女16例, 平均年齡(52.9±11.5)歲, 其中氣管切開20例, 氣管插管14例；研究組男19例, 女15例,平均年齡(52.7±11.8)歲, 其中氣管切開22例, 氣管插管12例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均予以常規(guī)護理, 嚴格按照無菌操作要求執(zhí)行, 做好基礎(chǔ)護理、病房管理和氣道管理等。基于此研究組患者加用集束化護理, 包括：①提問和循證原因：根據(jù)患者臨床資料的分析, 查找近年來國內(nèi)外關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎方面的研究, 包含有長時間臥位容易使肺部分泌物流入至大氣道；氣管插管或者氣管切開容易使氣管黏膜受損, 導致患者呼吸道防御能力下降；鼻飼中食物容易返流或者誤吸；氣道分泌物不斷增多, 容易使呼吸頻率也相應(yīng)的增多, 使氣管黏膜受損。②護理：基于所提出的問題, 參照以往臨床實踐和相關(guān)文獻報道總結(jié)的護理經(jīng)驗, 施予相應(yīng)的護理［4］。在患者病情允許下, 對無反指征者(如休克)均采取半臥位, 床頭抬高30～45°, 定時翻身叩背, 需要時在嚴格無菌操作下密閉式吸痰, 吸痰時間每次不超過15 s, 操作時動作輕柔, 避免增加對氣道黏膜的刺激, 每天更換吸痰器的負壓瓶；檢測氣囊內(nèi)壓力2～3次/d, 壓力維持在25～35 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)為宜, 壓力＜20 cm H2O時為高危；加強人工氣道濕化, 維持濕化液溫度在35～37℃；每周更換呼吸機管道, 呼吸機管道內(nèi)的冷凝水及時處理, 防止積滿倒流,引起逆行感染；通過聲門下吸引, 間歇或持續(xù)引留分泌物,分泌物粘稠時通過沖洗吸引及時清除, 防止分泌物下流。嚴格掌握拔管指證, 按照呼吸機脫機流程, 每日早晨暫停鎮(zhèn)靜劑試行脫機, 如果脫機成功及時拔管, 如果不能成功脫機,則繼續(xù)機械通氣和合理使用鎮(zhèn)靜劑, 降低患者氣管插管時間,對使用鎮(zhèn)靜劑患者維持適當深度, 每天進行喚醒。同時認真做好清醒患者的心理干預, 通過溝通及交流, 消除其負面情緒, 使其明白各項操作的意義及重要性, 避免非計劃拔管導致再次插管, 使呼吸道黏膜再度損傷。在呼吸機通氣治療過程中, 根據(jù)患者自身病情變化, 合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或者H2受體抑制劑, 防止胃內(nèi)容物返流, 盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng), 當胃內(nèi)潴留超過200 ml 時暫停, 通過加強營養(yǎng)支持, 以提高患者機體抵抗力；在鼻飼護理中, 應(yīng)結(jié)合患者適時抬高床頭,鼻飼后30 min保持半臥位狀態(tài), 以促進食物消化以及胃排空,避免胃反流或者誤吸；加強口腔護理, 根據(jù)測定的口腔pH值, 選擇合適的口腔護理液, 定期對口腔分泌物實施細菌培養(yǎng)和藥敏試驗, 按照結(jié)果選用藥物, 通過沖洗加擦洗的方法1次/2～6 h, 防止患者口腔內(nèi)菌株下移引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP), 注意應(yīng)在氣管插管前實施口腔護理, 每天常規(guī)應(yīng)用生理鹽水溶液, 若為霉菌感染可選用3%碳酸氫鈉溶液, 若有必要可按照醫(yī)囑選擇復方氯已定含漱液以免口腔感染, 及時將口鼻腔和氣囊上方分泌物清除, 避免患者誤吸；對一些侵入性操作要嚴格無菌操作, 動作輕柔、準確, 減少醫(yī)源性損傷導致的感染；根據(jù)患者病情合理使用抗生素, 避免藥源性傷害；高度重視醫(yī)護人員的手衛(wèi)生, 認真執(zhí)行手衛(wèi)生, 提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。對科室收治的多重菌株耐藥的高危人群, 嚴格做好隔離管理工作。加強科室環(huán)境管理, 各病房應(yīng)配相應(yīng)的空氣消毒裝置, 對于感染患者和非感染患者予以分區(qū)管理, 以免出現(xiàn)交叉感染, 使用層流裝置, 合理安排家屬探視時間及時段, 盡量減少空氣污染。

1.3 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準 VAP診斷標準參照實用內(nèi)科學(第13版), 呼吸機相關(guān)肺炎是指建立人工氣道(氣管插管/切開)同時接受機械通氣24 h后, 或停用機械通氣和拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP診斷標準：X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變合并以下之一者, 并排除其他基礎(chǔ)性疾病如肺不張、心力衰竭、肺水腫、肺腫瘤、肺膿腫、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等, 進而做出臨床診斷。①發(fā)熱＞38℃。②近期出現(xiàn)咳嗽、咯痰, 或原有呼吸道癥狀加重, 并出現(xiàn)膿痰, 伴或不伴胸痛。③肺部實變體征和(或)濕性啰音。④白細胞(WBC)＞10×109/L伴或不伴核左移。且臨床肺部感染評分(CPIS)≥6分時, 即確診為呼吸機相關(guān)肺炎［5］。

1.4 標本采集 所有患者留取的痰液標本均由雙套管保護性毛刷氣管鏡于下呼吸道防污染采樣獲得。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組患者機械通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況以及人工氣道留置時間。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為8.8%(3/34), 對照組為23.5%(8/34), 兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組患者機械通氣時間和人工氣道留置時間明顯短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、人工氣道留置時間對比

表1 兩組患者機械通氣時間、人工氣道留置時間對比

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)機械通氣時間人工氣道留置時間對照組3415.3±3.420.2±5.4研究組347.1±2.410.1±3.6

3 小結(jié)

呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病過程比較復雜, 僅采取某種感染控制措施進行處理, 所獲效果不理想。隨著醫(yī)療改革力度的加大, 循證醫(yī)學觀念的深入, 出現(xiàn)了一種新護理概念, 即集束化護理。集束化護理是近年重癥醫(yī)學領(lǐng)域的新概念, 其內(nèi)涵是集合一系列有循證醫(yī)學基礎(chǔ)的治療和護理措施, 以對某種嚴重疾病實施有效地治療、護理［6］。經(jīng)大量臨床實踐證明和文獻報道研究指出, 對各種原因所致機械通氣患者采用集束化護理策略進行護理, 可獲得明顯且良好的療效［7,8］。作者就重癥呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理進行了研究和分析, 通過環(huán)境、手衛(wèi)生、誤吸返流、醫(yī)源性及藥源性損傷、呼吸機使用、口腔護理、管道及冷凝水的管理等干預護理,采用集束化護理的研究組, 呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯少于對照組, 且機械通氣時間和人工氣道留置時間也明顯比對照組短, 組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 對于使用呼吸機重癥患者施予集束化護理,不僅能細化護理工作, 提高護理質(zhì)量, 同時還可使其操作性更強, 有效預防和減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生, 改善患者預后, 提高醫(yī)護人員的依從性及協(xié)作性。本研究同時證實集束化護理臨床效果, 應(yīng)強化ICU人員的集束化培訓, 提高集束化護理的理念, 值得應(yīng)用推廣。

［1］ 李威, 彭粵銘, 曹靜, 等.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理策略的實施及效果評價.中國感染控制雜志, 2010, 9(4):281, 282-284.

［2］ 沈愛仙, 賈獻榮.實施集束化護理干預對ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014(25):80-82.

［3］ 李素明, 蘇慧敏, 張印蘭, 等.集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關(guān)性肺炎.護理學雜志, 2013, 28(1):41-42.

［4］ 郝秀菊, 袁福江, 郭潤蕊, 等.集束化護理在 ICU 預防呼吸機相關(guān)性肺炎的應(yīng)用.河北醫(yī)科大學學報, 2014(8):972-974.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).中華醫(yī)學雜志, 2001, 81(5):314.

［6］ 陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預策略.中華護理雜志, 2010, 45(3):197.

［7］ 蔣玉蘭, 明旭華, 李曉琳, 等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果.護理研究, 2014(5):1881-1882.

［8］ Charity Wip, Lena Napolitano.Bundles to prevent ventilatorassociated pneumonia:how valuable are they.Current Opinion in Infectious Diseases, 2009, 22(1):159.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.193

2015-06-08］

221400 江蘇省新沂市人民醫(yī)院