任遠飛 梁武 張鐵慧 楊文峰 尚耀華 鐘聲

腕掌關節(jié)成形術治療EatonⅣ型第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎

任遠飛 梁武 張鐵慧 楊文峰 尚耀華 鐘聲

目的探討腕掌關節(jié)成形術治療EatonⅣ型第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的臨床效果。方法 6例開放性EatonⅣ型第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者, 進行了關節(jié)成形術的治療。結果 6例患者經(jīng)過系統(tǒng)康復治療, 手術治療, 并跟蹤隨訪12～45個月, 平均隨訪時間30個月。拇指VAS分值術前6.0分, 術后1.5分；橈側外展術前為10°, 術后為30°；對掌術前為4.2 cm, 術后為2.0 cm；掌側外展術前20°, 術后35°；握力術前10 kg, 術后20 kg；捏力術前1.6 kg, 術后3.0 kg；TAM系統(tǒng)評定法評定, 結果是療效優(yōu)良4例, 中1例, 差1例。結論 腕掌關節(jié)成形術是治療EatonⅣ型第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的有效方法。

腕掌關節(jié)成形術；開放性創(chuàng)傷性關節(jié)炎

隨著我國手工業(yè)勞動的發(fā)展, 腕掌關節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)病率增高, 腕掌關節(jié)成形術過去常常用于治療骨關節(jié)炎, 2003～2014年本院采用腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎6例, 現(xiàn)將結果分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年9月～2014年3月, 本科共收治8例開放性創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者, 男6例, 女2例。年齡22～40歲, 平均年齡(34.5±3.5)歲。其中電鋸傷4例, 角磨機傷2例,沖床傷2例。傷及第一腕掌關節(jié)6例, 傷及1～3腕掌關節(jié)2例。合并肌腱損傷2～6根。術后拇指活動障礙8例, 術后出現(xiàn)虎口攣縮4例, 第一骨間肌攣縮1例, 術后外固定架感染3例,肌腱吻合斷端瘢痕愈合2例。6例第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎均為EatonⅣ型, 關節(jié)間隙消失。

1.2 治療方法 6例創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者給予關節(jié)成形術后關節(jié)功能明顯改善；外固定架釘孔感染, 給予抗炎對癥, 定期換藥后緩解；手內在肌肉攣縮, 導致食指橈偏, 給予手術切斷纖維條索后緩解；虎口攣縮采用拇收肌切斷結合臨近皮瓣修復；肌腱斷端瘢痕愈合行肌腱再次吻合2例, 肌腱粘連松解4例。

手術方法：在第一掌骨基底經(jīng)大魚際橈側緣向近端縱行至前臂橈側切口, 約18.0 cm, 逐層切開皮膚、皮下, 深筋膜,在拇長展肌腱橈側顯露第一腕掌關節(jié), 觀察肌腱張力, 第一掌骨和大多角骨關節(jié)間隙情況, 如果出現(xiàn)骨贅形成、軟骨多發(fā)碎裂游離或者骨性融合, 則C臂機下透視再次確定大多角骨位置, 骨刀切除大多角骨及第一掌骨基底部部分骨質, 人為制造出關節(jié)間隙, 向遠端牽拉拇指, 拇指因軟組織攣縮移動性差；將虎口處瘢痕切開松解, 如皮膚攣縮較輕, 拇收肌攣縮明顯, 切斷拇收肌及周圍攣縮組織, 將拇指置于外展對掌位置后一枚克氏針經(jīng)皮固定, 取掌長肌腱約有10.0 cm縫成肌腱球置于掌骨基底與舟骨間隙內, 并與周圍腱性組織縫合加固, 在第1掌骨基底部鉆孔, 取橈側屈腕肌腱尺側半近止點處8.0 cm肌腱束條, 從近端切斷, 遠端移位穿過骨隧道重建腕掌關節(jié)周圍韌帶, 穿出后與拇短伸腱、拇長展肌肌腱、橈側屈腕肌腱緊縮縫合, 加固間隙周圍, 拇長展腱緊縮縫合,外固定支架撐開固定。

1.3 療效評價標準 ①第一腕掌關節(jié)直觀模擬疼痛標尺法(visual analogue scales, VAS)評估：0表示無痛, 10表示無法忍受的劇痛；②手部功能評價指標包括拇指運動幅度：拇指橈側外展、對掌(測量第5掌骨頭至拇指指腹尖部, 以cm計算)和掌側外展, 握力(grip strength), 捏力(key pinch)；③TAM(關節(jié)活動范圍)系統(tǒng)評價法；④第一腕掌關節(jié)X線片取雙側對比, 按Eaton-littler［1］分期。見表1。

表1 創(chuàng)傷性關節(jié)炎分期(Eaton-littler法)

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù), 計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。采用Spearman等級相關, Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

6例患者經(jīng)過系統(tǒng)全程康復治療, 手術治療, 并跟蹤隨訪12～45個月, 平均隨訪時間30個月。①拇指VAS分值術前6.0分, 術后1.5分。②拇指的運動幅度：橈側外展術前為10°(5～14°), 術后為30°(25～36°), 較術前改善22%, 對掌術前為4.2 cm(3.8～4.6 cm), 術后為2.0 cm(1.5～2.4 cm), 掌側外展術前為20°(15～25°), 術后為35°(25～40°), 較術前改善16%。③拇指的力量：握力術前為10 kg(2～20 kg), 術后為20 kg(4～45 kg),捏力術前為1.6 kg(0.4～2.5 kg), 術后為3.0 kg (1.4～4.5 kg)。見表2。④TAM系統(tǒng)評定法評定結果:療效優(yōu)良者4例, 中者1例,差者1例。見表3。⑤第一腕掌關節(jié)X線片檢查：6例均為EatonⅣ型, 關節(jié)間隙消失, 2例出現(xiàn)骨性融合。

表2 拇指的疼痛、運動、力量術前術后對比

表3 6例患者TAM系統(tǒng)評定法(n)

3 討論

Eaton將第一腕掌關節(jié)炎分為四型, EatonⅣ型指的是關節(jié)間隙消失, 舟狀骨、大多角骨關節(jié)炎, 該分型標準常常用在第一腕掌關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者, 作者引用這一病理分型標準在開放性創(chuàng)傷性關節(jié)炎上, 同時引用它的相應治療方法。

在歐美國家, 退行性第一腕掌關節(jié)炎是手部發(fā)病率第2的骨關節(jié)疾病, 好發(fā)于老年女性。常用的治療方法包括：保守治療, 大多角骨切除肌腱懸吊成形, 腕掌關節(jié)截骨融合,自體耳軟骨移植修復術, 關節(jié)置換, 關節(jié)成形術, 關節(jié)紐扣治療, 關節(jié)內鏡治療等。

國內未開展腕掌關節(jié)假體的治療, 關節(jié)內鏡治療也大多集中在腕關節(jié), 故使得操作簡便易行的關節(jié)成形術最為實用。目前國外關節(jié)成形術主要應用在骨關節(jié)炎, 但是通過手術證實, 對于創(chuàng)傷性關節(jié)炎同樣適合, 可以顯著提高拇指的功能和活動, 患者術后疼痛、拇指的運動幅度和力量均明顯改善,恢復一定的對掌和外展, 能夠從事較輕的工作。

該手術的適應證:適合于開放性創(chuàng)傷性第一腕掌關節(jié)關節(jié)炎的患者, 拇指腕掌關節(jié)疼痛、僵硬, 不能完成日常生活中的捏握、持物等動作。

第一腕掌關節(jié)開放性損傷的概念突出了對于腕掌關節(jié)的重視, 尤其是拇指, 因為拇指約占全手功能的40%, 拇指腕掌關節(jié)的作用大于掌指關節(jié)和指間關節(jié)［2］。開放性創(chuàng)傷性關節(jié)炎的特點:①直接破壞了拇指相關的解剖結構, 肌腱、關節(jié)囊和骨質存在不同程度的損傷, 一期逐個修復后術后出現(xiàn)明顯的運動障礙和關節(jié)僵硬；②創(chuàng)傷性關節(jié)炎較之骨性關節(jié)炎出現(xiàn)的更早且更為嚴重； ③患者多為青壯年男性, 出于工作需要, 大都要求早期治療。

拇指關節(jié)功能的重建：第一腕掌關節(jié)關節(jié)炎EatonⅣ型平片可見腕掌關節(jié)間隙狹窄, 關節(jié)面不平整, 掌骨間骨橋形成；加上肌腱的粘連往往導致關節(jié)僵硬, 不能對掌?；謴湍粗笇φ乒δ艿牡谝徊绞潜ＷC腕掌關節(jié)有充分的靈活度。本組患者橈側外展、掌側外展較術前分別改善了22%和16%。目前通過重建韌帶來獲得腕掌關節(jié)穩(wěn)定性和靈活性的方法很多, 長期來說效果滿意。如拇長展肌腱、掌長肌腱、橈側屈腕肌腱和橈側伸腕肌腱的使用, 重建遵循Burton和Pelligrini提出的三原則：①病理性大多角骨的切除；②“鳥嘴狀韌帶”的重建； ③腕掌關節(jié)植入軟組織來維持關節(jié)的位置。大多角骨切除避免了關節(jié)骨質的碰撞并且提供了關節(jié)運動的空間, 肌腱球的植入保留了關節(jié)的緩沖地帶, 肌腱重建了腕掌關節(jié)的韌帶從而穩(wěn)定了關節(jié)。本組Eaton Stage Ⅳ型的患者采用大多角骨切除合并掌長肌腱肌腱球充填加部分橈側屈腕肌腱轉位關節(jié)成形, 術后有效改善了拇指的功能和疼痛。

術式選擇：①半大多角骨還是全部大多角骨切除：半大多角骨切除常常用于內鏡下關節(jié)清理, 磨除關節(jié)軟骨及軟骨下骨, 并不適合于關節(jié)韌帶損傷的開放性創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本組6例均采用的是全大多角骨切除。② 部分還是全部橈側屈腕肌腱修復：Varitimidis 等［3］和Tomaino等［4］報道在使用韌帶植入的關節(jié)成形中, 使用全部的橈側屈腕肌腱取得了良好的結果, 并且對于腕關節(jié)的功能沒有影響, 但是有研究認為該做法導致手腕屈伸變矩系數(shù)降低, 從而引起了腕部抗疲勞強度的下降。③橈側屈腕肌腱還是橈側腕長伸腱：單純橈側屈腕肌腱或者拇長展肌腱進行韌帶修復需要關節(jié)周圍鉆孔, 張志新等［5］認為橈側屈腕肌腱和伸腕肌腱聯(lián)合重建具有手術操作簡單, 損傷小的特點。

綜上所述, 腕掌關節(jié)成形術治療EatonⅣ型第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎取得了良好的效果, 易于操作, 是目前治療該型疾病的有效方法。

［1］ Eaton RG, Littler JW.Ligament reconstruction for the painful thumb car-pometacarpal joint.J Bone Joint Surg Am, 1973, 55(8):1655-1666.

［2］ 顧玉東, 王澍寰, 侍德, 等.手外科學.上海:上?？茖W技術出版社, 2002:725.

［3］ Varitimidis SE, Fox RJ, King JA, et al.Trapeziometacarpal arthroplasty using the entire flexor carpi radialis tendon.Clin Orthop, 2000(370):164-170.

［4］ Tomaino MM, Coleman K.Use of the entire width of the flexor carpi radialis tendon for the ligament reconstruction tendon interpositionarthroplasty does not impair wrist function.Am J Orthop, 2000, 29(4):283-284.

［5］ 張志新, 劉志剛, 姜德欣.掌、背側韌帶同時重建治療第一腕掌關節(jié)脫位.中華手外科雜志, 2004, 20(1):11-12.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.039

2015-05-29］

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