任江月

連續(xù)性血液凈化在膿毒癥并多臟器功能不全治療中的應(yīng)用效果觀察

任江月

目的 探討連續(xù)性血液凈化(CBP)治療膿毒癥并多臟器功能不全(MODS)患者的效果。方法 50例膿毒癥并MODS患者, 通過(guò)連續(xù)性靜脈-靜脈血液過(guò)濾(CVVH)的方式, 對(duì)患者進(jìn)行CBP治療。觀察比較兩組治療前后的序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性生理與慢性健康(APACHEII)評(píng)分、細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)、血乳酸、外周血生化指標(biāo)及血管活性藥物用量情況。結(jié)果 患者治療后SOFA、MODS、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸、ICAM-1情況均優(yōu)于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后外周血各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后血管活性藥物用量少于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 CBP治療MODS患者療效明顯, 能提高膿毒癥患者生存率, 穩(wěn)定患者生命體征, 減少對(duì)血管活性藥物的依賴, 值得臨床推廣。

連續(xù)性血液凈化；多臟器功能不全；膿毒癥

據(jù)美國(guó)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn), 每年患有嚴(yán)重膿毒癥的患者高達(dá)75萬(wàn)人, 其中有＞30%的患者死于該病癥, 且膿毒癥患者正每年以9.0%的速度在增長(zhǎng), 膿毒癥通常會(huì)累及患者全身多個(gè)重要器官, 屬于高危重癥［1］。膿毒癥患者治療難度大、死亡率高。早期的治療方式有目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT), 這種治療方式除了通過(guò)血管活性藥物的作用、容量復(fù)蘇以及輸血治療以外, 還可以采用CBP治療, CBP因其具有的溶質(zhì)清除率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)而越來(lái)越被廣泛的應(yīng)用到膿毒癥并多臟器功能能不全患者的臨床治療中。對(duì)此, 本院選取2013年1月～2015年5月接診的50例膿毒癥并多臟器功能不全患者作為研究對(duì)象進(jìn)行研究, 現(xiàn)就CBP在膿毒癥并多臟器功能不全治療中的應(yīng)用效果觀察做出總結(jié), 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年5月本院接診的50例膿毒癥并MODS患者, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1, 2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能過(guò)低者或者長(zhǎng)期服用抑制劑者；②患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能治愈者；③重度急性率腦損傷者。原發(fā)病包括：腸阻梗并腹膜炎6例, 膽道感染5例, 糖尿病酮癥酸中毒7例, 泌尿感染3例, 急性胰島腺炎并感染4例, 顱內(nèi)感染5例。臟器功能不全的具體情況如下：兩個(gè)臟器功能不全者25例, 三個(gè)臟器功能不全者10例, 四個(gè)臟器功能不全者7例, 5個(gè)臟器功能不全患者8例, 平均(4.8±1.2)個(gè)?；颊咧心?7例, 女23例, 年齡23～78歲, 平均年齡(55.6±7.5)歲。所有患者均知悉本次研究目的且同意參與實(shí)驗(yàn), 并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 連續(xù)性血液凈化法：所有患者采用0.6M2AV600膜型血濾器、M60管路以及PRISMA機(jī)器, 通過(guò)先稀釋的方法。采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管。主要以CVVH的方式, 在過(guò)濾之前間歇性的在床旁血透3例, 在這個(gè)過(guò)程中用血漿置換3例。血液凈化治療時(shí)間是10～159 h, 平均時(shí)間(60.7±40.5)h。置換液流量33～97 L/d, 血流量150～220 ml/min。結(jié)合患者容量負(fù)荷確定超濾量。應(yīng)用普通肝素法進(jìn)行抗凝13例, 第1次用藥劑量5～10 U/kg, 持續(xù)濾器前輸入維持量5～10 U/(kg·h)。有5例患者因凝血功能改變, 對(duì)其進(jìn)行無(wú)肝素透析, 待患者病情好轉(zhuǎn)后, 給予上述方法治療, 在抗凝過(guò)程中, 對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行監(jiān)測(cè), 并隨時(shí)調(diào)整相應(yīng)的肝素劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療前后的SOFA、MODS、APACHEII評(píng)分、ICAM-1、血乳酸、外周血生化指標(biāo)［鉀離子(K+)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)］及血管活性藥物用量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后SOFA、MODS、APACHEⅡ、血乳酸以及

ICAM-1情況比較 患者治療后SOFA、MODS、APACHEⅡ、血乳酸以及ICAM-1情況均優(yōu)于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者治療前后外周血生化指標(biāo)比較 患者治療后外周血各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患者治療前后血管活性藥物用量比較 患者治療后血管活性藥物用量少于治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 50例患者治療前后SOFA、MODS、APACHEⅡ、乳酸以及ICAM-1情況比較±s)

表1 50例患者治療前后SOFA、MODS、APACHEⅡ、乳酸以及ICAM-1情況比較±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

時(shí)間SOFA(分)MODS(分)APACHEⅡ(分)ICAM-1(μg/L)血乳酸(mmol/L)治療前12.8±3.613.0±3.628.6±8.8425.2±160.34.0±0.6治療后 9.8±3.1a 9.1±4.3a21.5±7.3a327.8±101.1a2.4±0.1at 3.9944.3983.9273.25016.636 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 50例患者治療前后外周血生化指標(biāo)比較(±s)

表2 50例患者治療前后外周血生化指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

時(shí)間K+(mmol/L)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)治療前4.3±0.3 640.0±180.135.1±7.7治療后 3.8±0.1a372.4±60.1a20.2±2.4at 10.0008.91411.684 P＜0.05＜0.05＜0.05

表3 50例患者治療前后血管活性藥物用量比較［±s, μg/(kg·min )］

表3 50例患者治療前后血管活性藥物用量比較［±s, μg/(kg·min )］

注：與治療前比較,aP＜0.05

時(shí)間多巴酚丁胺去甲腎上腺素多巴胺治療前7.6±2.30.5±0.18.1±2.5治療后 3.6±1.4a0.3±0.1a4.4±1.2at 9.3968.9448.439 P＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

膿毒癥造成的多器官功能衰竭一直是急性危重癥患者死亡的主要原因, 是臨床面臨的棘手的難題。在歐洲, 每年有16萬(wàn)人死于膿毒癥［2］。MODS實(shí)際上是抗炎平衡遭到破壞而出現(xiàn)的一種“免疫平衡”, 代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)都可以反映身體的炎癥反應(yīng)。國(guó)外研究表明患者死亡率和住院時(shí)間與血乳酸密切相關(guān), 發(fā)生SIRS的重要提示之一便是血乳酸升高水平。臨床發(fā)現(xiàn),在連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中, 白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL6)等都可以被有效清除, 且ICAM-1在炎癥中起到的效果也得以證實(shí)［3,4］。本次研究中, 患者經(jīng)CBP治療后, ICAM-1和血清SCr、BUN呈下降趨勢(shì)。手術(shù)治療期間,患者生命體征穩(wěn)定, 對(duì)血管活性藥物的依賴減小, 并將逐漸撤除。

綜上所述, CBP治療膿毒癥并MODS, 能預(yù)防炎癥因子對(duì)患者身體的進(jìn)一步損害, 減少血管活性藥物的用藥劑量, 穩(wěn)定患者生命體征, 提高膿毒癥患者的生存率。

［1］ 姚詠明, 盛志勇, 林洪遠(yuǎn), 等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識(shí).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(6):321-324.

［2］ 王彥, 王寶恩, 張淑文, 等. MODS患者脫證的診斷探討.中國(guó)中醫(yī)急癥, 2007, 16(3):308-310.

［3］ 于湘友, 李娜.連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征療效分析.中華腎臟病雜志, 2011, 27(4):235.

［4］ 朱獲綺, 王瑩.小兒嚴(yán)重膿毒癥并發(fā)多器官功能障礙綜合征的研究.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2010, 17(4):321-324.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.055

2015-06-15］

121000 遼寧省錦州市中心醫(yī)院