楚蔚昕 葛偉平 張萍 陳龍 劉艷生 楊志豪

腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除聯(lián)合GnRH-a治療的對(duì)比研究

楚蔚昕 葛偉平 張萍 陳龍*劉艷生 楊志豪①

(山東省青島市市立醫(yī)院婦科，青島266011)

目的探討腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療子宮腺肌病的療效。方法回顧性分析2009年1月～2013年5月我院79例行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)患者的臨床資料，其中手術(shù)聯(lián)合藥物組(A組)42例，術(shù)后第3天皮下注射亮丙瑞林6個(gè)療程(28天一次)，單純手術(shù)組(B組)37例，比較2組治療后痛經(jīng)、月經(jīng)量、子宮體積的變化。結(jié)果2組治療后痛經(jīng)分級(jí)降低(F=342.967，P=0.000)，月經(jīng)量評(píng)分降低(F=135.743，P=0.000)，子宮體積縮小(F=393.341，P=0.000)。與B組相比，A組痛經(jīng)分級(jí)和月經(jīng)量評(píng)分降低明顯(F=14.274，P=0.000，F(xiàn)=18.222，P=0.000)，子宮體積明顯縮小(F=30.692，P=0.000)。隨訪12～64個(gè)月，(30.3±10.3)月，A和B組的有效率分別為81.0%(34/42)、62.2%(21/37)(log-rankχ2=4.915，P=0.027)。結(jié)論腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除聯(lián)合GnRH-a治療能更有效地控制患者的臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。

子宮腺肌病;腹腔鏡;促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

子宮腺肌病(adenomyosis)是發(fā)生于育齡期婦女的一種良性病變，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量增多引起貧血及不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著子宮腺肌病患病率的升高及年輕化趨勢(shì)，以切除子宮為主的傳統(tǒng)治療方法已不為大多數(shù)年輕女性所接受。近幾年，經(jīng)腹或腹腔鏡子宮病灶切除術(shù)取得了較好的臨床效果，在控制癥狀和病灶的同時(shí)，還可以保留生育功能。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可再次出現(xiàn)痛經(jīng)及經(jīng)量增多。本文回顧性分析我院2009年1月～2013年5月79例腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)患者的臨床資料，比較單純手術(shù)組和手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)組患者治療后的痛經(jīng)、月經(jīng)量、子宮體積變化，為保守手術(shù)治療子宮腺肌病提供有效的治療方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①痛經(jīng)難以耐受，藥物治療無(wú)效，月經(jīng)量多引起貧血;②子宮＞10孕周;③年輕和(或)希望保留子宮;④無(wú)宮頸及子宮內(nèi)膜病變;⑤術(shù)前無(wú)激素類藥物使用史［1］。79例均行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)，由患者選擇是否術(shù)后應(yīng)用GnRH-a。A組:手術(shù)聯(lián)合藥物組42例，B組:單純手術(shù)組37例。2組一般資料比較差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法2組均行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)。氣管插管全身麻醉，采用閉合式四孔腹腔穿刺，探查盆、腹腔。于子宮肌層注射垂體后葉素(6 U+20 ml生理鹽水)，于病灶明顯處電鉤切開(kāi)，盡可能切除腺肌癥病灶，以子宮形態(tài)基本正常，創(chuàng)面組織彈性較好，肉眼無(wú)明顯病灶為鏡下切凈標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免穿透子宮內(nèi)膜?？p合時(shí)避免縫合到內(nèi)膜層，不留死腔以防術(shù)后形成血腫，避免損傷輸卵管間質(zhì)部及子宮血管。術(shù)畢創(chuàng)面放置透明質(zhì)酸鈉20 ml，置盆腔引流管1根。術(shù)后持續(xù)靜滴縮宮素24～48小時(shí)，促進(jìn)子宮收縮，抗生素預(yù)防感染治療。

1.2.2 用藥方法A組42例，術(shù)后第3天皮下注射亮丙瑞林3.75 mg，每28天重復(fù)1次，共6次，定期監(jiān)測(cè)雌激素變化，當(dāng)E2＜20 pg/ml時(shí)口服替勃龍(利維愛(ài))2.5 mg每日一次或隔日一次，控制E2于20～50 pg/ml。B組術(shù)后不用藥。

1.2.3 觀察指標(biāo)術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，以后每3個(gè)月隨訪1次。A組于藥物治療結(jié)束月經(jīng)來(lái)潮后，B組于術(shù)后觀察痛經(jīng)情況、月經(jīng)量及子宮體積。監(jiān)測(cè)A組患者肝腎功能及用藥前后的骨密度。使用雙能X線骨密度儀測(cè)量A組患者術(shù)前和亮丙瑞林治療的第3、6及9個(gè)月的骨密度(BMD)，取股骨頸、髖部及L3、L4腰椎骨密度值(g/cm3)。

1.2.4 評(píng)估方法

痛經(jīng)評(píng)估［2］:于術(shù)前及術(shù)后每個(gè)月經(jīng)周期結(jié)束后3～7天內(nèi)，患者根據(jù)“慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷”法客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)痛經(jīng)程度，治療前后自身對(duì)比。先計(jì)算疼痛強(qiáng)度(0～100分)、影響活動(dòng)程度(0～100分)、活動(dòng)能力喪失(0～6點(diǎn))，再根據(jù)以上3項(xiàng)計(jì)算所得進(jìn)行痛經(jīng)分級(jí):0級(jí)，疼痛強(qiáng)度為0分，活動(dòng)能力喪失為0點(diǎn);1級(jí)，疼痛強(qiáng)度＜50分，活動(dòng)能力喪失＜3點(diǎn);2級(jí)，疼痛強(qiáng)度＞50分，活動(dòng)能力喪失＜3點(diǎn);3級(jí)，活動(dòng)能力喪失為3、4點(diǎn)，任一疼痛強(qiáng)度;4級(jí)，活動(dòng)能力喪失為5、6點(diǎn)，任一疼痛強(qiáng)度。痛經(jīng)分級(jí)越高，痛經(jīng)程度越嚴(yán)重。痛經(jīng)療效判斷:①完全緩解，治療后痛經(jīng)完全消失;②明顯緩解，治療后疼痛級(jí)別降低2個(gè)或2個(gè)以上，但未完全消失;③部分緩解，治療后疼痛級(jí)別降低2個(gè)級(jí)別以內(nèi);④無(wú)效，治療后疼痛級(jí)別無(wú)降低。

經(jīng)量改變［3］:采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)來(lái)評(píng)估月經(jīng)量。1分，血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3;5分，血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5;20分，血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾。評(píng)分超過(guò)100分為月經(jīng)量＞80 ml，術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常為有效。

子宮形態(tài)評(píng)價(jià):采用彩色多普勒超聲診斷儀，由專人經(jīng)陰道測(cè)量子宮三維經(jīng)線。子宮體積=a×b× c×0.523，其中a、b、c分別為子宮的三維徑線。

復(fù)發(fā)［4］:隨訪過(guò)程中痛經(jīng)緩解后加重或再次出現(xiàn)月經(jīng)血過(guò)多程度同治療前，彩色超聲檢查提示子宮腺肌病，子宮體積與治療前相近診斷為復(fù)發(fā)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，2組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，2組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，有效率用Kaplan-Meier法，使用log-rank法進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較

與術(shù)前比較，2組治療后1、3、6、12個(gè)月均有痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少和子宮體積縮小，A組治療后痛經(jīng)分級(jí)、月經(jīng)量評(píng)分及子宮體積明顯低于B組(P＜ 0.05)。治療后1、3、6個(gè)月2組痛經(jīng)分級(jí)、月經(jīng)量評(píng)分及子宮體積逐漸下降，治療后12個(gè)月出現(xiàn)痛經(jīng)分級(jí)、月經(jīng)量評(píng)分的升高及子宮體積的增大，A組與治療后6個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.355、1.022、1.185，P=0.183、0.313、0.077)，B組與治療后6個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.903、3.811、6.262，P= 0.000、0.001、0.000)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后痛經(jīng)、月經(jīng)量、子宮體積的變化(x±s)

2.2 A組藥物不良反應(yīng)

A組均在治療期間閉經(jīng)，停藥后1～3個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)。定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能，均未見(jiàn)異常，骨密度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

表3 A組GnRH-a治療前后骨密度變化(n=42，x±s)

2.3 隨訪

所有患者治療后隨訪時(shí)間12～64個(gè)月，(30.3± 10.3)月，A組3例復(fù)發(fā)，5例癥狀無(wú)緩解(3例痛經(jīng)無(wú)緩解，2例月經(jīng)量無(wú)減少)，有效率81.0%(34/42);B組10例復(fù)發(fā)，4例癥狀無(wú)緩解(2例痛經(jīng)無(wú)緩解，2例月經(jīng)量無(wú)減少)，有效率62.2%(23/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=4.915，P=0.027)。見(jiàn)圖1。

3 討論

子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜基底層的腺體和間質(zhì)向肌層彌漫性侵入引起的一種良性病變，發(fā)病原因和機(jī)制尚不十分清楚，可能和多次妊娠、分娩、宮腔操作和子宮體手術(shù)有關(guān)。同時(shí)雌激素的異常升高導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，可引起腺肌病的發(fā)生［5］。

圖1 2組治療有效率比較

近年來(lái)，子宮腺肌病發(fā)病率有升高趨勢(shì)，治療亦呈多樣化趨勢(shì)［6］。目前對(duì)子宮腺肌病治療方法有:藥物治療，放置曼月樂(lè)環(huán)，介入治療及手術(shù)治療。單純藥物治療僅有短期療效，停藥后易復(fù)發(fā)，因此不被首選。宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)可減少月經(jīng)量，改善痛經(jīng)癥狀，但不適合大子宮及有生育要求的患者［7］。介入治療具有微創(chuàng)、見(jiàn)效快的優(yōu)點(diǎn)，可保留子宮，中遠(yuǎn)期效果較好，但對(duì)介入熟練程度有較高要求，對(duì)卵巢功能、子宮內(nèi)膜及生育的影響仍有爭(zhēng)議，不適合合并盆腔內(nèi)異癥的患者［4］。手術(shù)方式包括子宮切除術(shù)、病灶切除術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)等。傳統(tǒng)子宮切除術(shù)患者喪失生育能力，破壞盆底結(jié)構(gòu)，降低了患者的生活質(zhì)量［8］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)日益受到患者的青睞。腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)可明顯改善痛經(jīng)和貧血癥狀，縮小子宮體積，保留生育功能，療效肯定，但仍有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可能［9，10］。

本組資料顯示，患者在單純手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合藥物治療后1、3、6、12個(gè)月出現(xiàn)痛經(jīng)緩解，月經(jīng)量減少，子宮體積縮小，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9，10］。其中痛經(jīng)分級(jí)、月經(jīng)量評(píng)分及子宮體積在治療后1個(gè)月明顯下降，治療后3個(gè)月和6個(gè)月仍進(jìn)行性下降，在治療后3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)達(dá)到最理想狀態(tài)。

因子宮腺肌病病灶廣泛，徹底清除病灶幾乎不可能，在縫合創(chuàng)面時(shí)仍有子宮內(nèi)膜移植于肌層或腹膜，形成新的子宮內(nèi)膜異位病灶的隱患。因此術(shù)后輔助用藥治療，消除或抑制殘存的病灶，預(yù)防醫(yī)源性的播散及防止復(fù)發(fā)是非常重要的［11］。GnRH-a為促性腺激素釋放激素類似物，能與垂體的GnRH相結(jié)合，抑制垂體分泌促性腺激素，抑制卵泡發(fā)育和排卵，使血雌孕激素水平下降，造成異位子宮內(nèi)膜萎縮。本研究結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合藥物治療組在痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少及子宮體積縮小方面均優(yōu)于單純手術(shù)組。治療后12個(gè)月，2組患者出現(xiàn)痛經(jīng)分級(jí)和月經(jīng)量評(píng)分升高、子宮體積增大趨勢(shì)，單純手術(shù)組與治療后6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)聯(lián)合GnRH-a組與治療后6個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療能更有效地控制臨床癥狀。

但長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a可出現(xiàn)因低雌激素水平引起的一系列癥狀，如情緒波動(dòng)、潮熱、多汗、失眠、性欲改變、骨質(zhì)丟失等，影響患者的依從性。目前，反向添加治療已成為長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a的常規(guī)輔助治療［12］。本研究在患者進(jìn)行GnRH-a治療過(guò)程中給予利維愛(ài)補(bǔ)充治療，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，未見(jiàn)異常。治療期間同時(shí)監(jiān)測(cè)骨密度，同術(shù)前比較無(wú)明顯下降。說(shuō)明手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療輔以反向添加可以減輕藥物副反應(yīng)，不影響骨密度，增加患者的依從性，從而達(dá)到更好的治療效果。在隨訪過(guò)程中，單純手術(shù)組的有效率為62.6%，手術(shù)聯(lián)合GnRH-a組的有效率為81.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)聯(lián)合藥物治療的中遠(yuǎn)期效果較好。

患者的預(yù)后與手術(shù)切除病灶的徹底性有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡量切凈病變組織，減少病灶殘留。同時(shí)應(yīng)注意切除范圍及子宮的解剖，避免損傷輸卵管間質(zhì)部及子宮血管。因子宮腺肌病的子宮肌層呈不同程度增厚，病灶多為彌漫性病變，界限不清，手術(shù)難度較大。術(shù)中應(yīng)根據(jù)組織的外觀、質(zhì)地、血運(yùn)情況綜合考慮判斷病變組織是否切除干凈。

總之，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)能有效緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，使年輕患者得以保留子宮及生育功能。手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療在改善子宮腺肌病患者的臨床癥狀，控制病情等方面均優(yōu)于單純手術(shù)治療，反向添加治療后患者依從性較好，從微創(chuàng)手術(shù)治療角度來(lái)說(shuō)值得在臨床進(jìn)一步深入研討。

1冷金花，郎景和，李華軍，等.腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療痛經(jīng)的臨床觀察.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(6):424-425.

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8 Levgur M.Therapeutic options for adenomyosis:a review.Arch Gynecol Obstet，2007，76(1):1-15.

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(修回日期:2015-06-23)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Comparative Study of Laparoscopic Adenomyomectomy Combined with GnRH-a Treatment for Uterine Adenomyosis

Chu Weixin，GeWeiping，ZhangPing，etal.
DepartmentofGynecology，QingdaoMunicipalHospital，Qingdao266011，China

:ChenLong，E-mail:chenlong6517@vip.sina.com

ObjectiveTo discuss the effect of laparoscopic adenomyomectomy combined with gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)administration in the treatment of uterine adenomyosis.MethodsClinical data of 79 patients with uterine adenomyosis from January 2009 to May 2013 were collected.The patients of group A(42 cases)were given triptorelin for 6 courses after laparoscopic adenomyomectomy，whereas the patients of group B(37 cases)underwent laparoscopic adenomyomectomy alone. The dysmenorrhea，the menstrual amount and the uterine volume were analyzed.ResultsAfter treatment，the dysmenorrhea grade，the menstrual volume score and the uterine volume of the two groups were all significantly decreased(F=342.967，P=0.000;F= 135.743，P=0.000;F=393.341，P=0.000).The dysmenorrhea grade and menstrual volume score in the group A were statistically lower than those in the group B(F=14.274，P=0.000;F=18.222，P=0.000).The uterine volume in the group A was smaller than that in the group B(F=30.692，P=0.000).The effect rates of group A and group B during follow-up were 81.0% (34/42)and 62.2%(21/37)，respectively(χ2=4.915，P=0.027).Conclusions Laparoscopic adenomyomectomy can effectively used for uterine adenomyosis.Combined with GnRH-a after adenomyomectomy，the method is more effective in controlling symptoms and reducing disease recurrence.

Uterine adenomyosis;Laparoscopy;Gonadotropin-releasing hormone agonist

R713.4

A

:1009-6604(2015)10-0897-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.010

2014-11-26)

*通訊作者，E-mail:chenlong6517@vip.sina.com

①(四川大學(xué)生命科學(xué)院生物科學(xué)基地班，成都610065)