傅君 黃勇

宮腔鏡與腹腔鏡治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較*

傅君 黃勇＊＊

(寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧波315012)

目的探討宮腔鏡切除術(shù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的安全性及可行性。方法2012年8月～2014年2月58例內(nèi)生型CSP分別采用宮腔鏡下切除(宮腔鏡組，n=31)和腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組，n= 27)，對2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后宮腔引流量、術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時間及月經(jīng)恢復(fù)正常時間進(jìn)行比較。結(jié)果宮腔鏡組術(shù)中出血量(109±59)ml，明顯少于腹腔鏡組(143±63)ml(t=-2.121，P=0.038);手術(shù)時間(43.7± 17.5)min，明顯短于腹腔鏡組(100.8±18.8)min(t=-11.974，P=0.000);術(shù)后住院時間(3.8±0.7)d，明顯短于腹腔鏡組(4.5±0.6)d(t=-4.057，P=0.000);月經(jīng)恢復(fù)正常時間(43.8±3.9)d，明顯短于腹腔鏡組(45.9±3.8)d(t=-2.070，P= 0.043)。2組術(shù)后子宮腔引流量分別為(22.1±2.8)ml和(23.6±3.2)ml，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.904，P=0.062)。2組血β-hCG降至正常時間分別為(20.5±7.7)d和(22.9±9.3)d，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.075，P=0.287)。結(jié)論宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP出血少、住院時間短，恢復(fù)快。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;內(nèi)生型;宮腔鏡;腹腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險的異位妊娠。胚胎著床于瘢痕部位可發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，隨著妊娠進(jìn)展可導(dǎo)致子宮破裂及大出血。因此，一旦明確診斷一般建議患者盡早終止妊娠。本研究回顧性比較2012年8月～2014年2月58例內(nèi)生型CSP分別采用宮腔鏡和腹腔鏡處理的臨床資料，探討宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP的臨床價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者癥狀、停經(jīng)史、既往剖宮產(chǎn)史、盆腔檢查及尿妊娠試驗(yàn)、血清β-hCG測定，并參照CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，結(jié)合超聲及MRI，若妊娠囊向?qū)m腔方向生長，植入子宮肌層較淺，診斷為內(nèi)生型CSP。同時剔除急性大出血病情嚴(yán)重患者。年齡22～45歲，平均32.0歲。孕次2～7次，平均3.8次。停經(jīng)39～64 d，平均52.9 d。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間9～61個月，平均44.5月。2012年8月～2013年6月對內(nèi)生型CSP患者采用腹腔鏡治療，共27例。2013年7月～2014年2月對內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡治療，共31例。2組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕囊直徑、停經(jīng)時間、子宮瘢痕厚度、血紅蛋白及治療前血β-hCG比較差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估包括妊娠包塊大小和子宮前壁肌層的關(guān)系，血β-hCG值，陰道出血情況以及其他常規(guī)檢查，術(shù)前給予米非司酮口服(25 mg bid，共3 d)。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中可見子宮前壁下段膀胱腹膜反折處外凸形占位性病灶，在子宮下段肌層內(nèi)注入垂體后葉素鹽(垂體后葉素12 U+0.9%氯化鈉溶液50 ml)，打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，單級電鉤橫梭形切開膨大的前壁，清除其內(nèi)妊娠物，標(biāo)本用環(huán)鉗自陰道取出，紗布塊清理宮腔及頸管，1號薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層及膀胱子宮腹膜反折。宮腔內(nèi)放置球囊止血并引流。

1.2.3 宮腔鏡電切術(shù)將患者臀部墊高，對外陰、陰道和宮頸進(jìn)行消毒處理后，取滅菌后清潔的窺陰器擴(kuò)開陰道暴露宮頸。用0.5%碘伏棉簽對宮頸口進(jìn)行消毒，再進(jìn)行宮腔鏡檢查。同時B超下仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)孕囊位置，負(fù)壓吸出大塊孕囊，再置入宮腔鏡，90°單極電切環(huán)自上而下分次切除宮腔下段剩余病灶，切除組織至肌層，同時超聲未見明顯包塊。術(shù)中靜脈滴注10 U縮宮素或0.5 mg甲基卡前列醇素塞肛，術(shù)后球囊壓迫宮腔止血及引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量:腹腔鏡組術(shù)中腹腔吸引器吸出的液體總量減沖洗量為術(shù)中出血量;宮腔鏡組液體出量與5%葡萄糖入量的差值。②術(shù)后引流量:宮腔引流管放置48 h，持續(xù)開放，定時記錄，計(jì)算48 h宮腔總出血量。③住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn):宮腔引流管取出后陰道出血量少，即每日＜10 ml;?？股? d后無發(fā)熱，復(fù)查血β-hCG呈指數(shù)下降，患者一般情況良好)。④β-hCG恢復(fù)正常時間:術(shù)后1、3、5 d，以后每周抽血檢測血β-hCG直至正常。⑤超聲檢查:術(shù)后2周左右及1～3個月超聲檢查，檢測子宮及剖宮產(chǎn)切口瘢痕局部情況。⑥月經(jīng)恢復(fù)正常時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例宮腔鏡切除術(shù)均成功，其中1例術(shù)后5～16 d因血β-hCG下降緩慢，盆腔B超檢查仍有明顯的殘留包塊，行子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)。27例腹腔鏡手術(shù)成功。2組血β-hCG降至正常水平的時間及術(shù)后宮腔引流量無明顯差異(P＞0.05)，但腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和月經(jīng)恢復(fù)時間均明顯長于宮腔鏡組(P＜0.05)，術(shù)中出血量明顯多于宮腔鏡組(P＜0.05)，見表2。2組術(shù)后病理檢查子宮肌層中發(fā)現(xiàn)絨毛，與術(shù)前診斷一致。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(x±s)

3 討論

CSP較為罕見，發(fā)病機(jī)制與各種手術(shù)操作損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)［2］。CSP有2種不同形式:一種是絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大，這種類型稱為外生型;另一種是孕囊向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠至中晚期的可能，但存在著因前置胎盤及胎盤植入導(dǎo)致妊娠中晚期子宮破裂及大出血的危險，這種稱為內(nèi)生型。MRI可區(qū)分內(nèi)生型與外生型，內(nèi)生型表現(xiàn)為妊娠囊向?qū)m腔方向生長，植入子宮肌層較淺，外生型則表現(xiàn)為妊娠囊植入肌層較深并向漿膜方向生長，可伴有膀胱受壓［3］。目前，尚未出臺規(guī)范化統(tǒng)一治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟，腹腔鏡、宮腔鏡及宮、腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)越來越多應(yīng)用在CSP的治療中［4］。

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，并廣泛應(yīng)用于宮腔內(nèi)妊娠殘留組織［6］、宮腔贅生物及宮腔粘連等治療。在宮腔鏡監(jiān)測下行清宮術(shù)，可清楚地觀察到瘢痕處妊娠組織的部位以及周圍血管的分布，可準(zhǔn)確剝離孕囊并進(jìn)行有效電凝止血，大大減少術(shù)中出血量。同時，在直視下進(jìn)行手術(shù)，對病灶的觀察更為徹底，因此，病灶的清除更為徹底，術(shù)后殘留的發(fā)生率也大大降低。宮腔鏡手術(shù)也存在局部子宮穿孔的危險，本組術(shù)中進(jìn)行超聲監(jiān)測，既能清楚觀察器械和宮壁的關(guān)系，又可有效防止子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，并可再次確認(rèn)妊娠組織是否清除。因此，B超與宮腔鏡聯(lián)合可提高手術(shù)安全性及成功率。此外，術(shù)前備血及子宮動脈栓塞術(shù)等介入手術(shù)支持也至關(guān)重要。

Wang等［7］認(rèn)為對CSP的最佳治療方案是行局部病灶切除術(shù)，這樣不僅可以切除微小縫隙，而且還可修補(bǔ)瘢痕缺陷，但是局部病灶切除對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢，同時還有再次發(fā)生CSP的可能。雖然腹腔鏡能完整切除CSP，切除切口裂隙，修復(fù)瘢痕，減少再次瘢痕處妊娠的風(fēng)險，但有手術(shù)時間長，住院時間長，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一種新的治療手段，治療機(jī)制是經(jīng)栓塞術(shù)后直接阻斷子宮的血液循環(huán)，使局部病性缺氧缺血壞死，進(jìn)一步使胚胎死亡，并有效阻斷子宮血流，控制陰道出血［8］。本研究中1例術(shù)前評估孕周為58 d，孕囊直徑為28 mm，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度約2.3 mm，行宮腔鏡術(shù)后5～16 d因血β-hCG下降緩慢，盆腔B超檢查仍有明顯的殘留包塊(約50 mm×25 mm×40 mm)，行子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。栓塞后在宮腔鏡的監(jiān)視下行清宮術(shù)有利于進(jìn)一步降低手術(shù)難度和風(fēng)險，提高手術(shù)安全性，并對保留患者的生育功能具有重要意義。宮腔鏡術(shù)后再次行子宮動脈栓塞及清宮術(shù)，原因考慮孕周偏大，孕囊較大，瘢痕處子宮肌層較薄導(dǎo)致。因此，內(nèi)生型CSP宮腔鏡治療指征應(yīng)包括孕周＜49 d，孕囊直徑＜20 mm，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＞3 mm［9］。

本研究顯示宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP在縮短手術(shù)時間及住院時間、減少術(shù)中出血量及月經(jīng)恢復(fù)方面優(yōu)于腹腔鏡，但因樣本數(shù)量少，缺乏多中心的數(shù)據(jù)，宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證如瘢痕厚度，孕囊大小，血β-hCG水平并未明確，將來我們需要收集更多病例進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、對照研究。

CSP的處理關(guān)鍵在于早期及時明確診斷，根據(jù)孕周，血β-hCG水平，超聲和MRI制定個性化治療方案［10］。經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科專家會合理地選擇宮腔鏡或腹腔鏡等手術(shù)方式，并在圍手術(shù)期結(jié)合各種殺胚方法減少出血及手術(shù)風(fēng)險。宮腔鏡治療CSP具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于治療內(nèi)生型CSP。

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Comparison of Hysteroscopic and Laparoscopic Treatment for Endogenous Type Cesarean Section Scar Pregnancy

FuJun，HuangYong.
DepartmentofObstetricsandGynecology，NingboWomenandChildren'sHospital，Ningbo315012，China

:HuangYong，E-mail:278365461@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of hysteroscopy in the treatment of endogenous type cesarean section scar pregnancy(CSP).MethodsClinical data of58 cases of CSP from August 2012 to February 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.Thirty-one cases were treated by hysteroscopy，while 27 cases were treated by laparoscopy.The intraoperative blood loss，operation time，postoperative hospital stay，postoperative drainage of uterine cavity，β-hCG level resolution time and time to menstruous restoration were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss，operation time，length of hospitalization after operation，and time to menstruous restoration were statistically lower in the hysteroscopy group than those in the laparoscopy group［(109±59)ml vs.(143±63)ml，t=-2.121，P=0.038;(43.7±17.5)min vs.(100.8±18.8)min，t= -11.974，P=0.000;(3.8±0.7)d vs.(4.5±0.6)d，t=-4.057，P=0.000;(43.8±3.9)d vs.(45.9±3.8)d，t= -2.070，P=0.043］.There were no significant differences in postoperative drainage of uterine cavity andβ-hCG levelresolution time between the two groups［(22.1±2.8)ml vs.(23.6±3.2)ml，t=-1.904，P=0.062;(20.5±7.7)d vs.(22.9±9.3)d，t= -1.075，P=0.287］.ConclusionHysteroscopy has advantages of less intraoperative blood loss，shorter hospitalization time and quicker recovery in the treatment of endogenous type CSP.

Cesarean scar pregnancy;Endogenous type;Hysteroscopy;Laparoscopy

R713.8

A

:1009-6604(2015)10-0894-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.009

2014-11-24)

(

2015-05-05)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(項(xiàng)目編號:2014KYB358)

＊＊通訊作者，E-mail:278365461@qq.com