石 宇，鄭 艷，蔡華麗，孔鳳貝，楊曉東，李 環(huán)，張蒂榮，陳 蕓

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院a超聲影像科；b婦產(chǎn)科，廣東深圳518036；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科）

經(jīng)陰道三維彩超聯(lián)合超聲造影在盆腔靜脈瘀血綜合征診斷中的價(jià)值

石 宇1a＊，鄭 艷2，蔡華麗1a，孔鳳貝1a，楊曉東1a，李 環(huán)1b，張蒂榮1a，陳 蕓1a

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院a超聲影像科；b婦產(chǎn)科，廣東深圳518036；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科）

目的探討經(jīng)陰道三維彩超（3DTVU）聯(lián)合超聲造影（CEUS）在盆腔靜脈瘀血綜合征（PCS）中的診斷價(jià)值。方法 對我院2012年7月－2015年1月92例臨床疑似PCS的患者，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實(shí)87例，先行3DTVU，對宮旁、卵巢周圍的盆腔靜脈進(jìn)行三維彩色重建，后行CEUS，采用CEUS定量分析技術(shù)，測量盆腔靜脈的半排時(shí)間，并與腹腔鏡美蘭實(shí)驗(yàn)結(jié)果對照。結(jié)果 87例PCS患者，3DTVU診斷符合率82%（76／92），敏感度83%（77／87），特異度60%（3／5）；CEUS定量分析以半排時(shí)間為125s做為CUTOFF值，其診斷符合率88%（81／92），敏感度88%（77／87），特異度80%（4／5）；3DTVU聯(lián)合CEUS定量分析診斷符合率93%（86／92），敏感度94%（82／87），特異度80%（4／5）。3DTVU聯(lián)合CEUS較單獨(dú)應(yīng)用3DTVU及CEUS均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道三維彩超聯(lián)合超聲造影定量技術(shù)對盆腔靜脈瘀血綜合征診斷有較好的診斷價(jià)值。

經(jīng)陰道三維彩超；超聲造影；盆腔靜脈淤血綜合征

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1722）

盆腔靜脈瘀血綜合征（PCS）是婦科較常見的一種血管病，是由于盆腔靜脈曲張瘀血引起的一種特殊病癥，也是婦科慢性盆腔痛的主要原因之一，多發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)為“三痛二多一少”［1］，由于癥狀和體征常不相符，易給臨床診治帶來困難。臨床確診主要依靠盆腔靜脈造影或腹腔鏡。本文收集我院自2012年7月至2015年1月臨床疑似PCS的病例92例，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色血流信號三維重建技術(shù)及超聲造影定量分析技術(shù)對92例PCS患者進(jìn)行檢測，并與腹腔鏡結(jié)果對照，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92例均為住院患者，年齡35－47歲，平均40.6歲，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)過多、下腹墜痛、腰骶部墜痛，于經(jīng)前或性交后加重，白帶多、痛經(jīng)、經(jīng)期延長等，部分患者伴失眠、易怒等癥狀。其中86例為經(jīng)產(chǎn)婦，5例行子宮全切術(shù)，33例置有宮內(nèi)節(jié)育器，61例有人工或藥物終止妊娠史，36例行輸卵管結(jié)扎術(shù)，6例尚無妊娠史。92例患者中，經(jīng)腹腔鏡最終確診87例。

1.2 方法 使用Philips IU22G4型彩色多普勒超聲診斷儀。頻率（4.0－11.0）MHz陰式探頭，置于陰道穹隆部，多角度掃查整個(gè)盆腔，觀察子宮、卵巢的位置、大小、形態(tài)及盆腔靜脈叢的分布范圍，靜脈內(nèi)徑，以頻譜多普勒檢測血流速度。于靜脈增寬最明顯處啟用三維能量多普勒重建模式，顯示該區(qū)域整體靜脈曲張圖，記錄圖像并保存。將超聲診斷儀調(diào)制到諧波狀態(tài)，幀頻15－20fps，機(jī)械指數(shù)0.06，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注六氟化硫微泡混懸液2.4ml，隨即推注生理鹽水1ml，延遲5s計(jì)時(shí)，并記錄盆腔靜脈的增強(qiáng)情況。使用QLab在機(jī)定量分析軟件，分析相應(yīng)感興趣區(qū)靜脈的增強(qiáng)情況，計(jì)算造影劑半排時(shí)間。

1.3 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn) 參照國內(nèi)文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定盆腔靜脈曲張癥的診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 盆腔靜脈瘀血分度標(biāo)準(zhǔn)

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等其他可引起下腹疼痛的內(nèi)、外、婦科疾病者；（2）伴有其它可使月經(jīng)量及白帶量增多的疾病者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，診斷符合率計(jì)量資料比較采用方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCS的患者，聲像圖上顯示子宮飽滿或輕度均勻性增大，子宮兩側(cè)、附件區(qū)及盆壁肌群前方可見迂曲管狀、串珠狀、蜂窩狀無回聲結(jié)構(gòu)；三維彩色多普勒重建顯示子宮旁串珠狀或篩網(wǎng)狀無回聲為增粗的蛇行彩色束或紅藍(lán)相間的彩色團(tuán)塊；PW可檢測到輕度患者為連續(xù)的無明顯波動的靜脈血流頻譜，中度患者為有波動的低速單向頻譜，重度患者為有波動的雙向頻譜伴valsalva動作后持續(xù)返流。超聲造影后87例經(jīng)腹腔鏡證實(shí)PCS的患者中，輕度擴(kuò)張11例，中度擴(kuò)張48例，重度擴(kuò)張28例。在超聲造影中，把半排時(shí)間CUTOFF值定在125s，則診斷的符合率為88%（81／92），其中敏感度88%（77／87），特異度80%（4／5）；三維經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲造影定量分析診斷符合率93%（86／92），敏感度94（82／87）%，特異度80%（4／5）。

表2 盆腔靜脈淤血分度診斷符合率

3 討論

PCS是由于盆腔靜脈瘀血引起的下腹墜脹、腰骶部疼痛、性交痛、尿頻、痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂及白帶過多等為主要癥狀的一類綜合征，是目前困擾育齡婦女的常見病癥之一。本組87例患者中35－47歲患者76例，占87%，與報(bào)道多見于30－50歲的經(jīng)產(chǎn)婦相符［2］。PCS的發(fā)生與女性盆腔靜脈解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系。女性盆腔靜脈數(shù)量較多，呈叢狀分布，各靜脈叢之間有相互的交通支連接，同時(shí)由于靜脈管壁薄弱，缺乏彈性，穿行在疏松的盆腔結(jié)締組織之中，缺少支持作用，容易擴(kuò)張致血流緩慢。在此基礎(chǔ)上，子宮后傾位、分娩時(shí)過早使用腹壓、多孕多產(chǎn)、久坐久立、經(jīng)常便秘及盆腔慢性炎癥等，尤其是輸卵管結(jié)扎術(shù)可不同程度地?fù)p傷、壓迫、牽拉盆腔靜脈和神經(jīng)末梢，導(dǎo)致盆腔靜脈回流不暢，血流淤滯。另外子宮肌瘤、中度以上宮頸糜爛的患者，在行盆腔靜脈造影時(shí)常顯示盆腔靜脈淤血影像［3］，以上均與本組病例情況相符。盆腔靜脈瘀血綜合征患者自覺癥狀與婦科檢查不相稱，常給臨床診斷造成一定困難，易被認(rèn)為慢性盆腔炎或附件炎而按炎癥治療。PCS臨床診斷主要依靠“三痛兩多一少”，準(zhǔn)確率低。目前，臨床上輔助檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然靠盆腔靜脈造影或腹腔鏡檢查，但二者操作均較為復(fù)雜，技術(shù)條件要求及收費(fèi)高，且均屬損傷性檢查，而難以被臨床常規(guī)應(yīng)用，目前在臨床上應(yīng)用相對較少。因而PCS目前在臨床上的診斷仍大多依賴臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，其誤、漏診率較高。經(jīng)陰道超聲診斷盆腔靜脈瘀血征，國內(nèi)外已有學(xué)者研究報(bào)道［4，5］。經(jīng)陰道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔靜脈瘀血征患者宮旁有小網(wǎng)格狀無回聲區(qū)，嚴(yán)重者子宮增大，子宮周邊可見大小不一的暗區(qū)或迂曲暗區(qū)，寬窄不一、長短不同、走行各異的串珠樣、蚯蚓狀或蜂窩狀無回聲區(qū)。彩色多普勒可顯示病變區(qū)無回聲內(nèi)為不同方向的紅藍(lán)相間的彩色血流信號充填，嚴(yán)重者網(wǎng)格狀回聲呈“彩球征”，頻譜多普勒可記錄到連續(xù)性、無波峰的低速靜脈血流頻譜，并對分級及定性有一定幫助。但本組病例發(fā)現(xiàn)無論二維超聲還是三維超聲，對于中－重度靜脈瘀血（靜脈內(nèi)徑大于5 mm）的病例，其診斷敏感度和特異度較高，而對于靜脈內(nèi)徑在4－5mm的輕度瘀血的病例其漏誤診率可達(dá)18%，分析其原因可能主要與測量誤差、探及部位有關(guān)，特別對于一些臨界的病例同時(shí)合并其它一些婦科疾病如輸卵管積水等，單獨(dú)應(yīng)用超聲診斷有些困難。而相對于定性診斷而言，超聲造影劑的應(yīng)用不但使得血管內(nèi)徑的測量更加精確［6］，而且造影后在機(jī)定量的分析，可以準(zhǔn)確的定量盆腔感興趣靜脈的造影劑清除時(shí)間，與盆腔造影或腹腔鏡原理上相似，本組病例上也有較好的符合率。87例確診病例中無論對于輕度、中度還是重度瘀血，超聲造影組均較陰道三維超聲組診斷符合率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。綜合應(yīng)用三維彩超及超聲造影較單獨(dú)應(yīng)用三維彩超有更好的診斷符合率（P＜0.05），其診斷敏感度和特異度可達(dá)94%及80%。

圖1 PCS患者三維彩色血流圖

圖2 PCS患者盆腔靜脈超聲造影曲線

總之，經(jīng)陰道三維超聲檢查簡單易行，在不合并其他盆腔疾病時(shí)，其對中－重度瘀血的三維彩色顯像可較準(zhǔn)確的對盆腔瘀血征進(jìn)行診斷，并可清晰顯示靜脈瘀血的部位，波及范圍并進(jìn)行分級；超聲造影無論對輕度、中度還是重度瘀血，都能夠較好的做出定量診斷，臨床符合率較高。目前經(jīng)陰道三維彩色多普勒血流顯像在臨床上應(yīng)用較廣泛，有條件的聯(lián)合超聲造影可以做為最直接可靠的輔助診斷方法。

［1］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：1307－1308.

［2］Liddle AD，Davies AH.Pelvic congestion syndrome：chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices［J］.Phlebology，2007，22（3）：100.

［3］張忠梅，李 捷，劉麗靜.彩色多普勒超聲診斷盆腔靜脈曲張35例［J］.人民軍醫(yī)，2009，52（5）：320.

［4］范俊萍，韓 萍，杜 丹.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷盆腔靜脈瘀血綜合征中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（1）：118.

［5］Sharma K，Bora MK，Varghese J，etal.Role of trans vaginal ultrasound and Doppler in diagnosis of pelvic congestion syndrome［J］.Journal of Clinical Diagnostic Research，2014，8（7）：OD05.

［6］余小紅.陰道彩色超聲檢查在診斷盆腔靜脈曲張癥中的價(jià)值［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（2）：194.

The value of three dimentional transvaginal ultrasound ＆contrast ultrasound examination in diagnosis of pelvic venous congestion syndrome

SHI Yu，ZHENG Yan，CAI Hua－li，et al.
（Department of Ultrasound，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen518036，China）

ObjectiveTo explore the value of 3dimentional transvaginal ultrasound（3DTVU）and contrast ultrasound examination（CEUS）in diagnosis of pelvic venous congestion syndrome（PCS）.Methods 3DTVU were examined in 87cases of PCS which were confirmed by laparoscopy，then CEUS were proformed which were focus on the pelvic vein，recorded the half－reducing time and compared with the laparoscopy.Results Among the 87cases of PCS，the diagnostic accordance rate of 3DTVU was 82%（76／92），sensitivity was 83%，specificity was 60%；If we used the half－reducing time 125sas the CEUS CUTOFF of quantitative analysis，the diagnostic accordance rate was 88%（81／92），sensitivity was 88%，specificity was 80%；The diagnostic accordance rate of 3DTVU ＆CEUS were 93.1%（82／87），sensitivity was 94%，specificity was 80%.There were statistic differences between 3DTVU ＆CEUS and 3DTVU or CEUS（P＜0.05）.Conclusion 3DTVU ＆CEUS have better diagnostic value in diagnosis of PCS

3dimentional transvaginal ultrasound；contrast ultrasound examination；pelvic venous congestion syndrome

R711.33

A

2015－07－19）

1007－4287（2015）10－1722－03

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201203008）

＊通訊作者