汪衛(wèi) 王勇平

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前口服碳水化合物的安全性及對(duì)術(shù)后胰島素抵抗的影響。 方法 選擇2013年3月～2014年10月，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者120例，隨機(jī)分為碳水化合物組（n = 40）、安慰劑組（n = 40）和禁飲組（n = 40）。碳水化合物組麻醉前2～3 h口服500 mL碳水化合物，安慰劑組口服同等量蒸餾水，禁飲組術(shù)前常規(guī)禁飲。分別檢測(cè)患者術(shù)前1 d、麻醉前、術(shù)后第1天和第3天的血糖、胰島素水平，利用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法（HOMA）測(cè)定胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和胰島素敏感指數(shù)（HOMA-ISI），同時(shí)比較三組患者的主觀舒適度、胃內(nèi)殘留量及切口愈合。 結(jié)果 碳水化合物組術(shù)前1 h饑餓感[（13.27±8.31）分]低于安慰劑組[（31.43±10.46）分]和禁飲組[（29.83±9.25）分]（P < 0.01），切口愈合情況更佳（P < 0.05）；三組胃內(nèi)殘留量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。碳水化合物組術(shù)后第1天的HOMA-IR[（3.28±0.29）]明顯低于安慰劑組[（14.97±0.57）]和禁飲組[（16.15±0.72）]（P < 0.01），而HOMA-ISI[（13.56±1.03）]則顯著高于安慰劑組[（2.97±0.11）]和禁飲組[（2.75±0.09）]（P < 0.01）。 結(jié)論 高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前口服碳水化合物安全有效，可明顯緩解術(shù)前的口渴感和饑餓感及減輕術(shù)后胰島素抵抗，有助于患者術(shù)后切口的愈合。

[關(guān)鍵詞] 碳水化合物；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；胰島素抵抗

[中圖分類號(hào)] R738 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（a）-0063-04

隨著人類社會(huì)老齡化的加速，高齡人群因身體功能的減退，因此股骨頸骨折的發(fā)生率也明顯增加，為了減少高齡患者股骨頸骨折后長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥及提高其生活質(zhì)量，恢復(fù)正常步態(tài)，目前多傾向于采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。然而，圍術(shù)期手術(shù)、麻醉等操作刺激及術(shù)前禁飲禁食等往往對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈的應(yīng)激，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體高代謝和一系列碳水化合物的代謝改變，產(chǎn)生胰島素抵抗（insulin resistance，IR）[1]。嚴(yán)重的胰島素抵抗影響機(jī)體代謝，使機(jī)體抗感染、抗休克能力顯著下降，組織修復(fù)能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，增加菌血癥、感染等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，已成為決定術(shù)后住院時(shí)間長短的獨(dú)立影響因子[2-3]。高齡患者由于術(shù)前常合并各種疾病且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，更易誘發(fā)胰島素抵抗[4]。因此，尋求恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理減輕術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)。Ljungqvist等[5]研究發(fā)現(xiàn)，空腹對(duì)于患者來說是一種額外應(yīng)激，術(shù)前給予碳水化合物是機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激的最佳方式，可以減輕患者術(shù)前的饑餓和緊張，改善胰島素抵抗癥狀。但術(shù)前口服碳水化合物對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者胰島素抵抗的影響尚不明確，本研究擬通過觀察術(shù)前口服碳水化合物對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期安全性、舒適度及胰島素抵抗的影響，為有效預(yù)防和治療此類患者的胰島素抵抗提供有效可行的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2014年10月于四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科擇期在硬腰聯(lián)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者（>65歲）共120例作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患者伴有惡心、嘔吐、胃食管反流、胃排空障礙、幽門梗阻等；②肥胖（體重指數(shù)>30 kg/m2）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者（體重指數(shù)<15 kg/m2）；③糖尿病、免疫和代謝性疾病患者；④合并嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎臟疾病患者；⑤感染患者。按隨機(jī)數(shù)字表將120例隨機(jī)分為碳水化合物組、安慰劑組和禁飲組，每組各40例。三組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中補(bǔ)液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受試患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

碳水化合物組麻醉前2～3 h給予10%葡萄糖溶液500 mL口服，30 min內(nèi)飲盡；安慰劑組麻醉前2～3 h相同時(shí)間內(nèi)口服等量蒸餾水。禁飲組術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。所有患者均采用L2～3硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉平面均在T10，阻滯完善。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）[6] 分別在術(shù)前日午餐后2 h和術(shù)前1 h測(cè)定患者的主觀舒適度的相關(guān)指標(biāo)，包括口渴感、饑餓感、焦慮感和惡心感，以0～100分為測(cè)量范圍（0分代表絲毫沒有，100分代表可感覺的最糟糕程度，中間部分表示不同程度的感覺）。

1.3.2 胃內(nèi)殘留量 麻醉前留置鼻胃管，負(fù)壓抽吸胃管，使其保持負(fù)壓，無胃液吸出后測(cè)量負(fù)壓瓶內(nèi)液體量，記錄為胃內(nèi)殘留量。

1.3.3 胰島素、血糖與穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法HOMA指數(shù) 術(shù)前l(fā) d、麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后第1天和第 3天清晨采血送檢。血清胰島素濃度（mU/L）的檢測(cè)采用電化學(xué)方法，羅氏快速血糖儀檢測(cè)未輸液側(cè)末梢指血的血糖（mmol/L）。采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法（homeostasis model assessment，HOMA）測(cè)定胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和胰島素敏感指數(shù)（HOMA-ISI）：①HOMA-IR=（空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度）/22.5；②HOMA-ISI=1/（空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度）。

1.3.4 切口愈合的分級(jí) ①甲級(jí)愈合，切口愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)的初期愈合；②乙級(jí)愈合，切口愈合欠佳，愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液等但未化膿；③丙級(jí)愈合，切口感染，化膿，需切開引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 胃內(nèi)殘留量及切口愈合情況的比較

麻醉前各組胃內(nèi)殘留量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。碳水化合物組的切口愈合好于安慰劑組和禁飲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 三組患者胃內(nèi)殘留量及切口愈合情況

2.2 主觀舒適度VAS評(píng)分結(jié)果

三組患者術(shù)前日午餐后2 h主觀舒適度各項(xiàng)VAS評(píng)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)前1 h碳水化合物組和安慰劑組口渴感較禁飲組明顯改善（P < 0.01），且與其余兩組相比，碳水化合物組饑餓感評(píng)分值更低（P < 0.01）；術(shù)前1 h各組間焦慮感、惡心感差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組內(nèi)比較顯示，碳水化合物組術(shù)前1 h和術(shù)前日午餐后2 h的主觀舒適度各項(xiàng)VAS評(píng)分值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；安慰劑組與禁飲組術(shù)前1 h饑餓感評(píng)分明顯升高（P < 0.01），且禁飲組口渴感評(píng)分升高（P < 0.01）。見表3。

表3 三組患者術(shù)前主觀舒適度VAS評(píng)分結(jié)果（分，x±s）

注：與碳水化合物組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P < 0.01；與同組術(shù)前日午餐后2 h相比較，△P < 0.01

2.3 胰島素、血糖、HOMA-IR和HOMA-ISI情況

胰島素：碳水化合物組麻醉前及術(shù)后1 d胰島素濃度上升（P < 0.05）；術(shù)后1 d安慰劑組和禁飲組較碳水化合物組的胰島素水平明顯上升（P < 0.01）；安慰劑組和禁飲組術(shù)后3 d胰島素水平仍高于術(shù)前1 d水平（P < 0.05）。見表4。

血糖：較其余兩組比較，碳水化合物組麻醉前血糖濃度暫時(shí)增高（P < 0.01），但術(shù)后1 d顯著降低（P < 0.01）；手術(shù)引起安慰劑組和禁飲組術(shù)后1 d血糖急劇升高（P < 0.01），至術(shù)后3 d恢復(fù)正常（P > 0.05）。見表4。

HOMA-IR：碳水化合物組麻醉前及術(shù)后1 d HOMA-IR上升（P < 0.01），且安慰劑組和禁飲組術(shù)后1、3 d HOMA-IR均高于碳水化合物組（P < 0.01）。見表4。

HOMA-ISI：碳水化合物組麻醉前及術(shù)后1 d HOMA-ISI下降（均P < 0.01），且安慰劑組和禁飲組HOMA-ISI術(shù)后1、3 d均低于碳水化合物組（P < 0.01）。見表4。

表 4 三組患者胰島素、血糖、胰島素抵抗指數(shù)

和胰島素敏感指數(shù)情況（x±s）

注：與同組術(shù)前1 d相比較，◇P < 0.01；與同組術(shù)前1 d比較，#P < 0.05；與同時(shí)間點(diǎn)碳水化合物組比較，△P < 0.01； HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；HOMA-ISI：胰島素敏感指數(shù)

3 討論

擇期手術(shù)前要求患者較長時(shí)間的禁飲、禁食作為預(yù)防圍術(shù)期反流誤吸的措施受到了越來越多臨床醫(yī)師的質(zhì)疑[7]。研究顯示，術(shù)前2～3 h進(jìn)飲清淡液體并不會(huì)增加患者術(shù)中發(fā)生反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[8]。相反，長時(shí)間的禁飲、禁食會(huì)引起患者術(shù)前不適和代謝應(yīng)激，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)以高血糖為主的胰島素抵抗。既往的研究證實(shí)，術(shù)前口服碳水化合物是一種有效的預(yù)防胰島素抵抗的方法，具有簡單、便捷、價(jià)廉和易于臨床推廣的特點(diǎn)。Soop等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服碳水化合物可減輕結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生的胰島素抵抗，縮短其住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善了患者的臨床結(jié)局。令人遺憾的是，此類研究主要針對(duì)腹部手術(shù)患者，對(duì)其他手術(shù)類型及特定年齡人群的關(guān)注較少。擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者普遍具有年齡較大的特點(diǎn)，生理機(jī)能有所減退，且面臨的手術(shù)創(chuàng)傷也更為嚴(yán)重，術(shù)后由疊加的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的胰島素抵抗可能更為嚴(yán)重。評(píng)價(jià)術(shù)前口服碳水化合物對(duì)擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者的安全性及是否能夠減輕其胰島素抵抗程度，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服碳水化合物并未增加患者術(shù)前的胃內(nèi)殘留量且術(shù)后未發(fā)生反流誤吸等并發(fā)癥，證實(shí)了術(shù)前口服適量碳水化合物對(duì)高齡患者依然具有良好的安全性。此外，由于最大程度地縮短了患者術(shù)前的禁飲時(shí)間，口服碳水化合物有效地緩解了患者的口渴感和饑餓感，有助于患者生理應(yīng)激的改善。然而，與安慰劑組與禁飲組相比，碳水化合物組患者的焦慮感、惡心感未見明顯改善，推測(cè)可能與高齡患者的心理應(yīng)激相關(guān)。Brunault等[10]發(fā)現(xiàn)，高齡患者由于健康狀況下降，生活環(huán)境的改變以及疾病的困擾，術(shù)前常常表現(xiàn)為情緒上的緊張、焦慮、恐懼等應(yīng)激心理狀態(tài)，異常的心理狀態(tài)對(duì)患者的生理功能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

臨床試驗(yàn)表明，術(shù)前靜脈注射一定量的高滲葡萄糖代替?zhèn)鹘y(tǒng)禁食可以使患者葡萄糖利用率增加50%，促進(jìn)糖異生，增加肝糖原儲(chǔ)備，改善患者術(shù)后血糖水平[11]。本次試驗(yàn)結(jié)果證明，術(shù)前口服碳水化合物促使患者術(shù)后1天血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均較安慰劑組與禁飲組明顯降低，且胰島素敏感指數(shù)指數(shù)更高，這可能是因?yàn)樾g(shù)前口服碳水化合物類似于飲食，在手術(shù)之前刺激患者體內(nèi)胰島素的釋放，強(qiáng)化了胰島素傳導(dǎo)通路，增加外周組織如骨骼肌、肝臟和脂肪等對(duì)葡萄糖的利用，提高了術(shù)后胰島素的敏感性，改善了胰島素抵抗[12]。此外，安慰劑組與禁飲組術(shù)后3 d雖血糖水平恢復(fù)正常，但胰島素敏感指數(shù)指數(shù)仍低于口服碳水化合物組，提示術(shù)前饑餓應(yīng)激造成的代謝異常并未完全恢復(fù)，機(jī)體仍處于分解代謝狀態(tài)?，F(xiàn)已明確，分解代謝加強(qiáng)可促使機(jī)體蛋白質(zhì)分解加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，引起機(jī)體免疫力及抗感染力下降。本次試驗(yàn)中，安慰劑組與禁飲組患者切口愈合情況差于碳水化合物組，可能也與分解代謝造成的抗感染力下降相關(guān)。

綜上所述，術(shù)前口服碳水化合物安全有效，一定程度上增加了患者的主觀舒適度，可降低高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后胰島素抵抗及改善切口的愈合狀況，但并未降低高齡患者術(shù)前的焦慮感及惡心感，提示需要加強(qiáng)患者術(shù)前的心理干預(yù)，改善患者的心理應(yīng)激，以期進(jìn)一步的加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。