曹勸省

[摘要] 目的 探討先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者綜合治療的價值。 方法 選擇2011年8月～2013年2月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者50例，分為觀察組和對照組兩組，每組各25例。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療，手術(shù)之后對患者的平均肺動脈壓（MPAP），動脈血氧飽和度（SpO2）95%以上、肺動脈收縮壓（SPAP），肺體循環(huán)血流量比（Qq/Qs）、肺動脈壓力變化（Rp/Rs），肺血管阻力指數(shù)（PVRi）等血流動力學(xué)狀況進(jìn)行檢測，運(yùn)用Swan-Ganz導(dǎo)管待患者病情趨于穩(wěn)定后對MPAP指標(biāo)進(jìn)行有效的測量。 結(jié)果 觀察組患者的心胸比（CTR）明顯高于對照組（P < 0.05）；在基礎(chǔ)狀態(tài)下，觀察組PVRi明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；吸純氧時，觀察組患者Qq/Qs明顯低于對照組，PVRi明顯高于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；吸伊洛前列腺素時，觀察組患者的Qq/Qs明顯低于對照組，Rp/Rs、PVRi均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者綜合治療具有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 先天性心臟病合并重度肺動脈高壓；綜合治療

[中圖分類號] R541.1；R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（a）-0029-04

先天性心臟病患者因存在心內(nèi)或大動脈水平的非限制性左向右分流，故肺血流量通常會出現(xiàn)上升，從而出現(xiàn)了肺動脈高壓（PAH）。從血流動力學(xué)上看，肺動脈高壓是指患者的平均肺動脈壓（MPAP）>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肺動脈楔壓（PCWP）<15 mm Hg的情況。伴隨著病情的發(fā)展，該疾病可能導(dǎo)致梗阻性肺動脈高壓（即為艾森曼格綜合征）而喪失了手術(shù)的最佳機(jī)會。本研究回顧性分析了河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的50例先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者的臨床資料，探討先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者的綜合治療的價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月～2013年2月我院共收治先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者50例，所有患者均符合重度肺動脈高壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為觀察組和對照組兩組，每組各25例。觀察組，男11例，女14例；年齡2～36歲，平均（10.9±7.9）歲；室間隔缺損15例，室間隔缺損并動脈導(dǎo)管未閉合5例，房室間隔缺損3例，房間隔缺損1例，房間隔并室間隔缺損1例。對照組，男10例，女15例；年齡3～37歲，平均（11.6±7.7）歲；室間隔缺損11例，室間隔缺損并動脈導(dǎo)管未閉合6例，房室間隔缺損4例，房間隔缺損2例，房間隔并室間隔缺損2例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：常規(guī)治療，讓患者服用抗心臟病藥物和抗肺動脈高壓藥物，對其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行有效的治療。

觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上的包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療，具體操作為：手術(shù)之前讓患者常規(guī)間斷吸氧，并讓其口服巰甲丙脯酸（上海施貴寶制藥有限公司），每片12.5 mg，每次1～2片，每天3次；磷酸二酯酶抑制劑西地那非（輝瑞制藥有限公司），每片0.1 g，每次1片，每天3次；術(shù)前1～2周給予患者前列地爾（北京泰德制藥有限公司），每支10 ng，每天2～5支，靜脈滴注；硝普鈉（北京雙鶴藥業(yè)），每支50 mg，0.5～2 μg/（kg·min）。轉(zhuǎn)流前從主動脈根部和右室出道測量患者的肺動脈壓，停轉(zhuǎn)流后再次測量。肺動脈/體循環(huán)壓（PP/PS）比值為0.23～0.96，平均（0.66±0.23）。觀察組患者均接受了體外循環(huán)下心臟畸形矯治手術(shù)，其中對房間隔缺損患者行體外循環(huán)并行循環(huán)下補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片留有向左分流的活瓣，長度為0.5～0.6 cm；對室間隔缺損患者行補(bǔ)片修補(bǔ)，經(jīng)右室左室對多發(fā)室間隔缺損進(jìn)行修補(bǔ)，或經(jīng)肺動脈修復(fù)，補(bǔ)片留有向左分流的活瓣，長度為0.5～0.6 cm；對合并動脈導(dǎo)管未閉的患者行低溫低流量下縫閉，同時對室間隔缺損進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)后給予患者1～19 d的呼吸機(jī)輔助呼吸治療，同時繼續(xù)應(yīng)用2～6 ng/（kg·min）的前列地爾或1～2 μg的硝普鈉，持續(xù)2～5 d。待患者病情穩(wěn)定后口服巰甲丙脯酸+西地那非、硝苯地平等[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對患者的MPAP等血流動力學(xué)狀況進(jìn)行檢測，運(yùn)用Swan-Ganz導(dǎo)管待患者病情趨于穩(wěn)定后對MPAP指標(biāo)進(jìn)行有效的測量，同時對兩組患者的肺動脈收縮壓（SPAP）、心胸比（CTR）、血紅蛋白水平及動脈血氧飽和度（SpO2）95%以上發(fā)生情況、心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察和記錄，然后對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組患者的CTR明顯高于對照組（P < 0.05），但兩組患者的SpO2 95%以上發(fā)生率、SPAP、血紅蛋白水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

注：SpO2：動脈血氧飽和度；SPAP：肺動脈收縮壓；CTR：心胸比

2.2 兩組患者的心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)情況比較

在基礎(chǔ)狀態(tài)下，觀察組患者的PVRi明顯高于對照組（P < 0.05），但兩組患者的Qq/Qs、Rp/Rs之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；吸純氧時，觀察組患者的Qq/Qs明顯低于對照組（P < 0.05），PVRi明顯高于對照組（P < 0.05），但兩組患者的Rp/Rs差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；吸伊洛前列腺素時，觀察組患者的Qq/Qs明顯低于對照組（P<0.05），Rp/Rs、PVRi均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)情況比較（x±s）

注：與觀察組同一狀態(tài)時比較，*P < 0.05；Qq/Qs：肺體循環(huán)血流量比；Rp/Rs：肺動脈壓力變化；PVRi：肺血管阻力指數(shù)

3 討論

3.1 術(shù)前評估

在手術(shù)治療先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者的過程中，首先應(yīng)該明確患者的肺動脈高壓是否已經(jīng)向梗阻性病變發(fā)展[3]。目前，臨床主要從以下5個方面進(jìn)行術(shù)前評估：①患者的年齡，如果先天性心臟病患者繼發(fā)了肺動脈高壓，那么其肺動脈高壓的性質(zhì)初期是動力性，后期就會發(fā)展為梗阻性；②SpO2正常值的下限是95%，如果先天性心臟病患者合并的肺動脈高壓性質(zhì)是動力性，那么其SpO2應(yīng)保持在正常范圍內(nèi)，但是其心內(nèi)/大動脈水平的分流方向是從左到右；③行胸部X線片檢查，會發(fā)現(xiàn)患者的肺血流量和CTR上升、心臟擴(kuò)大，發(fā)生這種現(xiàn)象的原因是患者的心內(nèi)/大動脈水平從左到右分流時并不是限制性的；④行B超心動圖檢查，患者的肺動脈高壓存在情況能夠在超聲心動圖中得到有效的反映，同時運(yùn)用三尖瓣反流法等對患者的SPAP指標(biāo)進(jìn)行有效的測算；⑤進(jìn)行急性肺血管及心導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，目前，臨床診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)就是心導(dǎo)管檢查?，F(xiàn)階段，臨床上在對該疾病進(jìn)行根治的過程中通常采用手術(shù)方式，所取得的臨床療效是令人滿意的[4-7]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的CTR明顯高于對照組（P < 0.05）；在基礎(chǔ)狀態(tài)下，觀察組患者的PVRi明顯高于對照組（P < 0.05）；吸純氧時，觀察組患者的Qq/Qs明顯低于對照組（P < 0.05），PVRi明顯高于對照組（P<0.05）；吸伊洛前列腺素時，觀察組患者的Qq/Qs明顯低于對照組（P < 0.05），Rp/Rs、PVRi均明顯高于對照組（P < 0.05），充分說明了先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者手術(shù)治療具有良好的臨床效果。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者如果接受外科治療，則通常會降低先天性心臟病的手術(shù)療效，現(xiàn)階段臨床仍沒有特效的方法對其進(jìn)行有效的治療。首先就是正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，臨床具有較多的指標(biāo)，最直接的就是肺活檢，心導(dǎo)管檢查屬于有創(chuàng)檢查，能夠直接測壓、進(jìn)行降壓試驗(yàn)等。平均肺動脈壓下降10～40 mm Hg、心輸出量增加或不變是降肺動脈壓試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，降肺動脈壓試驗(yàn)?zāi)軌蛟诤艽蟪潭壬蠈Ψ蝿用}高壓類型進(jìn)行有效的預(yù)測，但不能作為唯一證據(jù)。由于先天性心臟病復(fù)雜多樣且具有個體差異，因此在對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行選擇時必須將患者的臨床癥狀和相關(guān)資料有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行綜合判斷。有關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)用單向活瓣布片進(jìn)行手術(shù)治療的適應(yīng)證為肺阻力≥10 Wood，PP/PS≥1，肺動脈壓下降幅度和動脈血樣分壓分別為5～10 mm Hg和>60 mm Hg，且超聲為雙行分流。但是在吸氧等系統(tǒng)治療房、室缺患者的過程中，應(yīng)該保證患者的血?dú)庥兴纳?，且術(shù)中測壓PP/PS≈1，補(bǔ)片留有活瓣，雖然具有較大的手術(shù)風(fēng)險，但是手術(shù)機(jī)會還是有的。一些該類患者經(jīng)手術(shù)及恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理后能夠達(dá)到良好的早期效果，該效果和不伴有肺動脈高壓的先天性心臟病患者所取得的臨床效果大致相同。流轉(zhuǎn)前后測壓表明，和手術(shù)之前相比，大部分患者術(shù)后的PP/PS壓力顯著降低。有關(guān)報道顯示，6歲以上患者的肺血管阻力沒有顯著的下降，但是其病情會不斷進(jìn)展，因此臨床應(yīng)該盡早給予其手術(shù)治療。近年來，雖然手術(shù)及其相關(guān)治療取得了重大的進(jìn)展，但是臨床仍然不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，注意手術(shù)禁忌證包括靜息下紫鉗中、超聲從右到左分流、主要為阻力性因素、動脈血氧分壓<50 mm Hg等[8-10]。

3.3 綜合治療的價值

手術(shù)之前讓患者常規(guī)吸氧、口服血管擴(kuò)張劑，術(shù)前1～2周給予患者靜脈滴注前列地爾或硝普鈉等，手術(shù)過程中保持麻醉平穩(wěn)和心肺保護(hù)，如果患者為房間隔缺損，則盡可能在其心臟不停跳的情況下進(jìn)行修補(bǔ)；如果患者為室間隔缺損，則盡可能去右房切口，以對患者的右室功能進(jìn)行有效的保護(hù)，依據(jù)檢查結(jié)果對一些患者進(jìn)行補(bǔ)片留有活瓣，同時還應(yīng)該給予右室流出道受壓情況以充分的重視，有效保護(hù)患者的肺。肺高壓危象發(fā)生的主要因素是肺小動脈收縮，該現(xiàn)象是由體外循環(huán)產(chǎn)生的一些炎癥介質(zhì)引起的，臨床應(yīng)該運(yùn)用膜肺，從而將炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生減少到最低限度。麻醉應(yīng)平穩(wěn)，對麻醉深度進(jìn)行有效的把握，使用呼吸機(jī)的時間相對長些，適當(dāng)過度通氣，從而對肺動脈高壓危象在缺氧誘發(fā)肺血管痙攣的情況下發(fā)生的情況進(jìn)行有效地預(yù)防和避免。早期需要強(qiáng)有力的藥物支持，在重度高壓的治療中，應(yīng)該依據(jù)藥物作用的不同靶點(diǎn)將相關(guān)藥物有機(jī)結(jié)合起來使用。前列地爾能夠?qū)Ψ蝿用}平滑肌進(jìn)行直接的松弛，將腺苷酸環(huán)化酶激活，對血管平滑肌的增生逆轉(zhuǎn)血管重塑的作用進(jìn)行有效的抑制，從而對肺高壓進(jìn)行有效的緩解，為患者心功能的恢復(fù)提供良好的前提條件；西地那非能夠促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cGMP，cAMP濃度的有效增加，同時還能促進(jìn)前列腺素類血管效應(yīng)的有效延長和增加[11-15]。隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)選擇的重要指標(biāo)是全肺阻力，在早期恢復(fù)中患者具有較高的全肺阻力和危險性，中期的影響并不明顯；進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患者同時存在動力性的重度肺高壓和阻力性的重度肺高壓，治療是一個綜合過程，手前盡可能地精心準(zhǔn)備、對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行綜合的判斷和有效掌握，手術(shù)過程中給予麻醉平穩(wěn)、時心肺保護(hù)以充分地重視，對擴(kuò)血管藥物進(jìn)行盡早的應(yīng)用，同時盡可能延長呼吸機(jī)輔助呼吸的時間，將各種藥物有機(jī)結(jié)合起來使用，只有這樣才能切實(shí)地保證良好的治療效果，最終有效減輕患者病痛、促進(jìn)患者早日康復(fù)[12，16-18]。

綜上所述，先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者綜合治療具有較高的臨床價值，值得推廣。

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（收稿日期：2014-09-06 本文編輯：蘇 暢）