李銀鵬 馬姣 張業(yè) 楊婧 劉政

[摘要] 目的 評價自發(fā)熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）與白光氣管鏡（white light bronchoscopy，WLB）對肺癌的診斷價值，以及AFB與WLB對病變在白光氣管鏡下不同分型的診斷價值。 方法 收集2007年1月～2013年12月在河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院同時行AFB和WLB檢查，并經(jīng)病理明確診斷為肺癌的患者708例，根據(jù)病理結(jié)果，比較AFB和WLB對肺癌的診斷價值以及AFB與WLB對白光鏡下病變不同分型的診斷價值。 結(jié)果 ①AFB與WLB對早期肺癌的檢出率分別為40.0%、13.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。②AFB與WLB診斷肺癌的敏感度分別為95.7%、63.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），AFB與WLB診斷肺癌的特異度分別為89.3%、75.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。③AFB與WLB診斷肺癌在白光鏡下分型表現(xiàn)為增生、浸潤、狹窄組的敏感度分別為99.0%、85.2%，97.7%、88.5%，87.3%、74.6%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 AFB對肺癌的早期診斷以及肺癌在白光鏡下表現(xiàn)為增生、浸潤、狹窄時較WLB具有更大的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)熒光氣管鏡；白光氣管鏡；肺癌

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（a）-0015-04

支氣管內(nèi)窺鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡有100多年的歷史，這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用對肺部疾病的診斷和治療發(fā)揮了舉足輕重的作用[1-2]，尤其是對支氣管肺癌的診斷至關(guān)重要[3]。肺癌仍是目前病死率最高的惡性腫瘤[4-5]，且多數(shù)肺癌患者首次診斷時已處于晚期，盡管檢測手段不斷更新，但由于早期肺癌組織病理僅有數(shù)層細胞的改變，其黏膜表面常無明顯異常變化，白光氣管鏡（white light bronchoscopy，WLB）下肉眼不易發(fā)現(xiàn)[6]，且WLB鏡下病變分型、病理與臨床特征之間的關(guān)系仍難以準確把握。近年來開展的自發(fā)熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）已被證實能明顯提高癌前病變、原位癌、浸潤癌的檢出率。相對于WLB而言，AFB在肺癌診斷的敏感度及特異度、病變的范圍、復(fù)發(fā)的評估中均有明顯的優(yōu)勢[7]。然而目前關(guān)于AFB與WLB對于肺癌在白光鏡下不同形態(tài)特點的診斷價值的研究甚少。本研究通過回顧性分析708例患者在普通白光模式和自發(fā)熒光模式下行纖維支氣管鏡檢查的相關(guān)結(jié)果，擬探討AFB、WLB對肺癌的診斷價值，尤其是AFB與WLB對于氣道內(nèi)病變在白光鏡下不同形態(tài)特點的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月～2013年12月因氣道內(nèi)病變在河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“我院”）住院，同時行AFB和WLB檢查，并經(jīng)病理確診的708例肺癌患者，年齡35～79歲，平均（54.7±15.0）歲，男447例（63.1%），女261例（36.9%）。納入標準：胸片、胸部CT或正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）提示肺部結(jié)節(jié)、塊影、肺不張或氣管支氣管狹窄；新出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、聲嘶、胸痛、氣喘等癥狀或上述癥狀性質(zhì)改變；痰脫落細胞學(xué)檢查可疑或陽性。排除標準：心肺功能差無法行支氣管鏡檢查；大咯血未能控制；診斷為其他惡性腫瘤。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)白光鏡下病變的形態(tài)特點，采用Tsuboi標準[8]將病變分為：增生組（肉芽樣改變、菜花樣改變、結(jié)節(jié)樣改變、桑葚樣改變、息肉樣改變）；浸潤組（潰瘍、糜爛、出血）；狹窄組（外壓狹窄、腔內(nèi)非增生狹窄）；炎癥組（充血、水腫）。具體分組特位見圖1（封四）。病變在熒光鏡下的形態(tài)特點同樣適用本標準。

1.2.2 檢查結(jié)果鏡下評判 Haubinger等[9]將病變在WLB的表現(xiàn)分為三級： WLB Ⅰ級：先天解剖異常、外壓性病變、單純支氣管間嵴增寬、黏膜色澤正常、不伴有充血水腫； WLB Ⅱ級：黏膜充血、水腫、增厚、色澤改變、血管聚集或扭曲；WLB Ⅲ級：黏膜顆粒樣或明顯新生物。具體病變表現(xiàn)見圖2（封四）。將WLB Ⅰ級定義為正常即良性病變，將WLB Ⅱ級和WLB Ⅲ級定義為WLB檢查異常表現(xiàn)即惡性病變。Nakanishi等[10]、Zaric等[11]、Nakamura等[12]將病變在AFB鏡下的表現(xiàn)分為三級：圖像呈綠色為Ⅰ級，圖像棕色或暗紅色為Ⅱ級，圖像呈紅色為Ⅲ級，其中Ⅰ級為正常表現(xiàn)即良性病變，Ⅱ、Ⅲ級為熒光鏡下異常表現(xiàn)即惡性病變。具體病變表現(xiàn)見圖3（封四）。

1.2.3 敏感度與特異度的計算 敏感度是指金標準確診的病例被實驗判斷為陽性的百分比，即敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度是指金標準確診的非病例被實驗判為陰性的百分比，即特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）。在本研究中肺癌診斷的金標準為送檢標本中見異型細胞，同時免疫組化支持為肺組織來源，實驗判斷陽性即為AFB與WLB分級中定義為異常表現(xiàn)，實驗判斷陰性即為AFB與WLB分級中定義為正常表現(xiàn)。

1.2.4 檢查方法 采用Olympus BF-F260 型熒光電子支氣管鏡（日本Olympus公司生產(chǎn)）。檢查前行血常規(guī)、心電圖、血氣分析、凝血功能、胸部CT檢查排除氣管鏡檢查禁忌證。操作前6 h禁食水，2%利多卡因行咽喉部霧化吸入麻醉，檢查中行血氧飽和度、心電、血壓監(jiān)測。由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師在同一病變部位行WLB后行AFB檢查，對病灶行活檢、刷檢或經(jīng)支氣管鏡針吸肺活檢術(shù)獲取病理標本，常規(guī)活檢病理組織3～5塊。病理標本用無水乙醇固定后立即送檢我院病理科，經(jīng)2名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFB與WLB對早期肺癌的診斷價值

708例患者中，病理診斷為重度不典型增生與原位癌患者30例，AFB檢出重度不典型增生與原位癌12例，檢出率為40.0%，WLB檢出重度不典型增生與原位癌4例，檢出率為13.3%，兩者早期肺癌的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示AFB在肺癌的早期診斷中優(yōu)于WLB。

2.2 AFB與WLB對肺癌的診斷價值

708例患者中病理診斷肺癌372例（52.5%），356例AFB診斷為異常，AFB診斷肺癌的敏感度為95.7%，235例WLB診斷為異常，WLB診斷肺癌的敏感度為63.2%，兩者診斷敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。708例患者中病理診斷良性病變336例（47.5%），300例AFB診斷為正常，AFB診斷肺癌的特異度為89.3%，254例WLB診斷為正常，WLB診斷肺癌的特異度為75.6%，兩者診斷特異度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 AFB與WLB對肺癌在白光鏡下各形態(tài)分組中的診斷價值

增生組中病理診斷支氣管肺癌209（56.2%）例，按照AFB檢查結(jié)果判別標準207例AFB分為Ⅱ或Ⅲ級診斷為異常即肺癌，AFB在增生組中診斷肺癌的敏感度為99.0%，按照白光鏡下檢查結(jié)果判別標準178例分為Ⅱ或Ⅲ級診斷為異常即肺癌，WLB在增生組中診斷肺癌的敏感度為85.2%，兩者診斷敏感度比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

浸潤組中病理診斷支氣管肺癌87例，85例AFB下診斷為異常，AFB在浸潤組診斷肺癌的敏感度為97.7%；77例WBL診斷為異常，WLB在浸潤組中診斷肺癌的敏感度為88.5%，兩者診斷敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

狹窄組中病理診斷支氣管肺癌63例，55例AFB診斷為異常，AFB在狹窄組診斷肺癌的敏感度為87.3%；47例WLB診斷為異常，WLB在狹窄組診斷肺癌的敏感度為74.6%，兩者診斷敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

炎癥組中病理診斷支氣管肺癌13例，9例AFB診斷為異常，AFB在炎癥組診斷肺癌的敏感度為69.2%；8例WLB診斷為異常，WLB在炎癥組診斷肺癌的敏感度為61.5%，兩者診斷敏感度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 白光氣管鏡和熒光氣管鏡對肺癌患者白光鏡下病變分組中的診斷價值

注：與同組白光氣管鏡比較，*P < 0.05，**P < 0.01

3 討論

AFB是近些年來內(nèi)鏡發(fā)展的一項新技術(shù)，與WLB工作原理不同，其觀察的是支氣管黏膜上皮細胞發(fā)射出的熒光，根據(jù)熒光的不同來判斷細胞是否發(fā)生了癌變。當(dāng)波長為442 nm的紫外光照射在正常黏膜上時綠光較強、紅光較弱，綜合以后看到的是綠色熒光（Ⅰ級）。當(dāng)正常組織向腫瘤組織進展的過程，細胞從正?！錾坏湫驮錾话櫚r，綠色熒光和紅色熒光都明顯減弱，并且以綠光減弱更明顯，所以就可以看到紅色熒光，使氣管鏡對肺癌及癌前病變早期診斷的敏感度顯著提高，更有助于肺癌定位診斷，并能較清晰地顯示原位癌的界限[13-14]。肺癌早期病灶很小，表面直徑只有幾毫米，且在WLB缺乏特征性表現(xiàn)，Read等[15]研究顯示，非小細胞肺癌Ⅰa期術(shù)后患者，5年存活率為63.0%～83.6%，Ⅰb的存活率為46%～76%，而Ⅱb和Ⅲa的患者5年存活率為39.0%～49.0%和19.0%～35.8%，因此盡早發(fā)現(xiàn)癌前病變和原位癌對肺癌患者的預(yù)后極其重要。

Escarguel等[16]學(xué)者研究證實，AFB對于癌前病變、原位癌、浸潤癌的檢出率明顯高于WLB，本研究證實，AFB對于重度不典型增生與原位癌的檢出率為40.0%，而WLB對重度不典型增生與原位癌的檢出率為13.3%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，因此進一步證實了AFB對于早期肺癌的診斷價值。同時本研究進一步研究證實，AFB診斷肺癌的敏感度為95.7%，WLB診斷肺癌的敏感度為63.2%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；AFB診斷肺癌的特異度89.3%，WLB診斷肺癌的特異度為75.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），因此AFB診斷肺癌的敏感度以及特異度均高于WLB。

白光鏡下氣道內(nèi)的病變形態(tài)各異，為了統(tǒng)一標準，目前較多采用Tsuboi標準[8]將病變分為增生組、浸潤組、狹窄組、炎癥組，分組之后氣管鏡操作醫(yī)師對病變形態(tài)特點的描述更加確切、統(tǒng)一。目前AFB與WLB對于肺癌在白光鏡下的各種分型的診斷價值研究甚少，本研究結(jié)果提示在增生組、浸潤組、狹窄組AFB診斷價值均優(yōu)于WLB，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示當(dāng)病變表現(xiàn)為增生、浸潤、狹窄時應(yīng)用AFB對于診斷可能提供更多的幫助，而對于炎癥組中AFB診斷肺癌的敏感度為69.2%，WLB診斷肺癌敏感度為61.5%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示病變?yōu)檠装Y表現(xiàn)時AFB和WLB相比，對肺癌的診斷中沒有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，AFB可提高早期肺癌的診斷率，是早期肺癌診斷以及篩查的重要手段，同時AFB可提高肺癌的診斷率，尤其是對于肺癌在白光鏡下表現(xiàn)為增生、浸潤、狹窄的病變具有更大的優(yōu)勢，隨著AFB在肺癌的診斷過程中更加廣泛的應(yīng)用，其將在肺癌的早期診斷、明確病變范圍、治療等各方面發(fā)揮更大的作用，成為臨床工作中必不可少的工具。

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：衛(wèi) 軻）