西安市第八醫(yī)院(西安710061)

王宏利 田艷紅 闞洪敏 閆瑞蕊

Fibroscan與乙型肝炎肝硬化患者門脈高壓性胃病相關(guān)性研究

西安市第八醫(yī)院(西安710061)

王宏利 田艷紅 闞洪敏 閆瑞蕊

目的：分析Fibroscan檢測(cè)乙型肝炎肝硬化患者的肝臟硬度值與門脈高壓性胃病的相關(guān)性，探討Fibroscan檢測(cè)在乙型肝炎肝硬化門脈高壓性胃病的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：入選72例乙型肝炎肝硬化患者同時(shí)進(jìn)行胃鏡及Fibroscan檢測(cè)，對(duì)獲取肝臟硬度值(LSM)及門脈高壓性胃病( PHG)的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，并用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)判斷肝臟硬度值對(duì)門脈高壓性胃病的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：72例乙肝肝硬化患有41例存在PHG，31例無PHG，PHG組 F4級(jí)所占比例為74%，無PHG 組F4級(jí)所占比例為42%，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F4級(jí)組PHG所占比例為69.8%，F(xiàn)3F4以下組PHG所占比例為37.9%，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無PHG組LSM值19.797±16.293kPa ，PHG組LSM值30.488±17.788kPa，兩組間比較有極統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 LSM值判斷是否存PHG的ROC曲線下面積為0.759(95%CI：59.7%～84.0%)，cut-off值18.55 kPa，對(duì)應(yīng)敏感度66.6%，特異度73.2%，陽性預(yù)測(cè)值81．7%，陰性預(yù)測(cè)值69．5%。結(jié)論 ：當(dāng)內(nèi)鏡不能順利進(jìn)行及條件不允許時(shí)，F(xiàn)ibrosoan在判定乙肝肝硬化PHG方面有較好的應(yīng)用前景。

近年來，門脈高壓性胃病( Portal hypertensive gastropathy, PHG) 已經(jīng)被認(rèn)為是肝硬化門脈高壓病人非食管胃底靜脈曲張破裂出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素[ 1],可能引起貧血和致命的大出血，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命，因此尋找PHG 的診斷方法具有重要意義。Fibroscan是 2003 年由Sandrin等研制的應(yīng)用超聲波技術(shù)測(cè)定肝組織彈性的方法。它通過測(cè)量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，可部分替代肝穿，同時(shí)還能夠應(yīng)用于各類肝病不同階段病情的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。進(jìn)行回顧性分析分析Fibroscan檢測(cè)肝硬化者的肝臟硬度值(LSM)與PHG的相關(guān)性，并探討Fibroscan檢測(cè)在肝硬化PHG診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2014年2月在我院臨床診斷乙型肝炎肝硬化的住院患者72例,其中男性55 例，女性 17例，平均45.6±10.6歲，均有不同程度的食管靜脈曲張。所有患者住院期間均進(jìn)行Fibroscan及電子胃鏡檢查。病毒性肝炎后肝硬化診斷符合2000年西安病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染者，合并酒精性肝病、自身免疫性肝病者，診斷原發(fā)性肝癌者；既往有脾切除史、Tipss治療史、1個(gè)月內(nèi)發(fā)生消化道出血或既往經(jīng)過胃鏡下治療者，以及其他影響胃鏡判斷PHG的情況；另外，大量腹水、BMI>28及肋間隙過窄等影響LSM檢查者Fibroscan也給予排除。入選72例患者分為兩組，其中41例為PHG組，31例為無PHG組，兩組患者一般資料，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 觀察指標(biāo) 患者入院后均進(jìn)行肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、肝炎病毒學(xué)、腹部B超等檢查。瞬時(shí)彈性掃描儀(法國(guó)愛科森公司，F(xiàn)ibroscan502)檢測(cè)，由1名過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法，于右腋前線和腋中線之間第7、8肋間，分別進(jìn)行10次有效測(cè)量，最后取中位數(shù)為L(zhǎng)SM值(kPa)，代表肝組織的彈性；檢測(cè)值四分位間距/中位數(shù)(IQR/median)<0．21時(shí)認(rèn)為檢測(cè)結(jié)果可靠[3]。根據(jù)Fibroscan502給出的LSM檢測(cè)值分級(jí)為F1<7.3kPa, F2 7.3～9.7kPa, F2F3 9.7～12.4kPa, F3F4 12.4～17.5kPa，F(xiàn)4>17.5kPa。

同步行胃鏡檢查(奧林巴斯XQ-240) ，由我院一名副主任醫(yī)生完成檢查。門脈高壓性胃病的鏡下診斷參照Mc-Cormack標(biāo)準(zhǔn)[4]:①胃粘膜彌漫性充血;②粘膜有細(xì)小粉紅色瘀點(diǎn)或“猩紅熱樣疹”;③粘膜呈馬賽克征; ④散在櫻桃紅斑點(diǎn); ⑤彌漫性胃膜糜爛出血。

結(jié) 果

1 PHG與LSM值分級(jí)：PHG在LSM不同分級(jí)中患病率的比較見圖1。PHG組 F4級(jí)所占比例為74%，無PHG 組F4級(jí)所占比例為42%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F4級(jí)PHG所占比例為69.8%，F(xiàn)3F4以下組PHG所占比例為37.9%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PHG與肝纖維化化掃描分級(jí)的關(guān)系，見表2。無PHG組LSM值19.797±16.293 kPa ，PHG組LSM值30.488±17.788 kPa，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LSM均值95%置信區(qū)間 24.873～36.102kPa，均值95%置信區(qū)間 13.820～25.773 kPa。

圖1 PHG在LSM不同分級(jí)中患病率比較表2 門脈高壓性胃病與肝纖維化掃描分級(jí)關(guān)系

Fibroscan分級(jí)n無PHG(x±s)有PHG(x±s)F2以下168.375±2.7968.800±2.100F31314.883±1.67114.786±1.900F44332.608±18.304▲37.043±16.321▲合計(jì)7219.797±16.293*30.488±17.788*

注：組間比較*P<0.01;組內(nèi)比較，▲P<0.05

2 LSM值判斷PHG的效能分析:繪制LSM值診斷是否存在PHG的受試者工作曲線(Roc)(圖2)，以敏感度為縱軸，以1-特異性為橫軸，鏈接各點(diǎn)繪制曲線，曲線下面積為0．759(95%C：59.7%～84.0%)，cut-off值18.55，對(duì)應(yīng)敏感度66.6%，特異度73.2%，陽性預(yù)測(cè)值81．7%，陰性預(yù)測(cè)值69．5%。

圖2 患者肝臟LSM值預(yù)測(cè)PHG受試者工作特征曲線

討 論

PHG是指門脈高壓癥患者伴發(fā)的胃粘膜病變, 具有特異性的內(nèi)鏡學(xué)表現(xiàn)，表現(xiàn)為各種形態(tài)的充血性斑, 如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點(diǎn), 組織學(xué)上表現(xiàn)為粘膜和粘膜下水腫, 小血管擴(kuò)張, 而炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。PHG是上消化道出血的重要原因,它是肝硬化患者的常見并發(fā)癥,其主要臨床表現(xiàn)是上消化道出血[5]。近年來，血管活性物質(zhì)與肝硬化的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，特別是內(nèi)皮素1對(duì)肝硬化患者門脈高壓癥的影響成為研究熱點(diǎn)[6]。內(nèi)鏡可對(duì)PHG 做出定性診斷并可通過直觀地顯示黏膜病變程度來預(yù)測(cè)出血，胃鏡檢查雖較為客觀，但畢竟是一種令大多數(shù)患者不適的一種侵入性檢查。近年來，肝纖維化無創(chuàng)性診斷方法已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。 Fibroscan 是一種應(yīng)用超聲回波原理檢測(cè)肝臟硬度來診斷肝纖維化程度的新方法，具有快速、直接、定量、無創(chuàng)及可重復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)[7]。Fibroscan應(yīng)用于臨床后倍受關(guān)注，大量研究已證實(shí)，肝纖維化程度越重，LSM值越高[8]。LSM值對(duì)診斷肝維化和肝硬化的價(jià)值較高，可部分替代肝活檢。有研究者認(rèn)為FibrosCan與肝硬化患者食管靜脈曲張的程度存在相關(guān)性[9]，但LSM值用于判斷PHG方面的研究并不多。鑒于此，我們對(duì) 72例乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行FibroScan檢查，對(duì)比同期胃鏡檢查結(jié)果，來評(píng)價(jià)LSM值在乙型肝炎肝硬化患者PHG的診斷價(jià)值。

本次研究發(fā)現(xiàn)F4組與F3F4以下組PHG所占比例分別為69.8%、37.9%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明門脈高壓性胃病患病率與肝纖維化掃描值具有相關(guān)性；PHG組LSM值顯著高于無PHG 組(P<0.01)，伴隨PHG的出現(xiàn)，肝臟的LSM值越高。我們研究顯示，LSM值與PHG相關(guān)性較好。由于本試驗(yàn)主要目的是通過LSM值診斷患者PHG，進(jìn)一步評(píng)估患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，ROC曲線是評(píng)價(jià)診斷學(xué)指標(biāo)的有效指標(biāo)之一。我們的結(jié)果顯示，LSM值對(duì)于PHG的ROC曲線下面積為0．759。另外，cut-off值18.55，對(duì)應(yīng)敏感度66.6%，特異度73.2%，陽性預(yù)測(cè)值81．7%，陰性預(yù)測(cè)值69．5%。說明以18.55 kPa來判斷患者是否存在PHG，有80%左右的準(zhǔn)確性。但對(duì)于該結(jié)果，作者認(rèn)為，以18.55 kPa為臨界值判斷重度PHG得到如此高的陰性預(yù)測(cè)值，可能與例數(shù)偏少有關(guān)，需要今后大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。LSM值在排除診斷方面的價(jià)值尤其突出。

對(duì)于肝硬化患者而言，胃鏡檢查需定期重復(fù)以監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展。但胃鏡檢查本身帶來不愉快的主觀感受，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性。而且反復(fù)檢查也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于我國(guó)人口眾多，肝病高發(fā)，重復(fù)性胃鏡檢查也占用了大量的衛(wèi)生資源。通過我們初步的研究結(jié)果顯示，LSM值與PHG相關(guān)性較好，當(dāng)內(nèi)鏡不能順利進(jìn)行及條件不允許時(shí)，F(xiàn)ibroscan通過肝臟硬度值測(cè)定，有助于選擇進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，為臨床醫(yī)師無創(chuàng)評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生PHG以及行胃鏡檢查的必要性提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生積極預(yù)防PHG出血可能，更好地降低出血病死率。

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(收稿：2014-12-10)

肝硬化/并發(fā)癥 食管和胃靜脈曲張/病因?qū)W @肝臟硬度指數(shù) 高血壓門靜脈 胃病/病理生理學(xué) 乙型肝炎

R512.6

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.025