重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科(重慶400010)

李世琪 鄒 磊△

△通訊作者

三種鎮(zhèn)痛方法對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度的影響

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科(重慶400010)

李世琪 鄒 磊△

目的：分析膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后三種不同鎮(zhèn)痛方法對術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度的影響，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)。方法：將120例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按照不同鎮(zhèn)痛方法分為自控靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIA)，硬膜外鎮(zhèn)痛組(PCEA)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(CFNB)各40例。結(jié)果：三組患者均于術(shù)后2hVAS評分較低，術(shù)后4h、6h達(dá)到最高值，隨后逐漸降低，于術(shù)后4d達(dá)到最低值，三組患者VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中CFNB組評分維持在最低水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最高。三組患者均于術(shù)后ROM角度逐漸恢復(fù)，三組患者ROM角度變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中CFNB組評分維持在最高水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最低。結(jié)論：連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度恢復(fù)明顯優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛組和硬膜外鎮(zhèn)痛組。

近年來，術(shù)后疼痛治療采用藥泵技術(shù)，即“自控鎮(zhèn)痛”(PCA)。PCA可根據(jù)患者的情況設(shè)定鎮(zhèn)痛藥物的劑量，鎮(zhèn)痛藥可在安全、有效的范圍內(nèi)由病人自行控制給藥。當(dāng)病人感到疼痛時(shí)，只需按動(dòng)鎮(zhèn)痛泵的按鈕，即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而且藥物在體內(nèi)可保持穩(wěn)定的血藥濃度。本研究通過三種不同鎮(zhèn)痛方法觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2010年1月1日至2014年6月本院治療的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，均行全麻手術(shù)治療，按照美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)對病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，其中ASAⅠ級37例，ASAⅡ級83例，男性28例，女性92例，平均年齡(66.61±11.18)歲，根據(jù)不同鎮(zhèn)痛方法按照隨機(jī)數(shù)字法分為三組，即自控靜脈鎮(zhèn)痛組(Patient control intravenous analgesia，PCIA)、硬膜外鎮(zhèn)痛組(Patient controlled epidural analgesia，PCEA)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(Continuous femoral nerve block，CFNB)各40例。

120例中，男28例(23.33%)，女92例(76.67%)；ASAⅠ級37例(30.83%)，ASAⅡ級83例(69.17%)；三組患者平均年齡、BMI指數(shù)、性別和ASA分級構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者一般情況比較(%)

2 研究方法 所有患者入院均進(jìn)行身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)測量和ASA評估分級，并分別于術(shù)后2h、4h、6h、12h、1d、2d、3d、4d共8個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)進(jìn)行患者疼痛的評估，并于術(shù)后1d、2d、3d、4d共4個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度(ROM)測量。

PCIA組采用一次性輸注泵，0.2%羅哌卡因?qū)嵤┧幬镦?zhèn)痛；PCEA組于L3-4間隙放置導(dǎo)管，2%利多卡因?qū)嵤┧幬镦?zhèn)痛；CFNB組在患者患側(cè)留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，0.2%羅哌卡因?qū)嵤┧幬镦?zhèn)痛。

結(jié) 果

1 VAS評分測量結(jié)果 三組患者均于術(shù)后2hVAS評分較低，術(shù)后4、6h達(dá)到最高值，隨后逐漸降低，于術(shù)后4d達(dá)到最低值，三組患者VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中CFNB組評分維持在最低水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最高，見表2、圖1。

2 ROM角度恢復(fù)情況 三組患者均于術(shù)后ROM角度逐漸恢復(fù)，三組患者ROM角度變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中CFNB組評分維持在最高水平變化，其次為PCEA組，PCIA組最低，見表3、圖2。

圖1 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)測量VAS估測邊際均值圖

圖2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)測量ROM角度估測邊際均值圖表2 三組患者術(shù)后8個(gè)時(shí)點(diǎn)測量VAS評分比較(分)

組 別術(shù)后2h4h6h12h1d2d3d4dPCIA3.42±1.266.92±3.084.58±2.033.91±1.453.28±1.212.71±0.991.40±0.430.82±0.53PCEA1.72±0.974.04±1.844.12±2.032.55±1.182.29±1.271.61±1.141.10±0.730.65±0.40CFNB1.40±1.463.48±2.392.52±2.312.18±1.281.54±1.101.07±0.811.03±0.680.51±0.38

表3 三組患者術(shù)后4個(gè)時(shí)點(diǎn)測量ROM角度恢復(fù)情況比較比較(度)

討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，要想達(dá)到較好的手術(shù)效果，必需盡早、及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療；然而在患者患肢康復(fù)訓(xùn)練過程中常常會(huì)伴有劇烈的疼痛，甚至達(dá)到患者難以忍受的程度，嚴(yán)重影響了患者患肢活動(dòng)的力度和角度的恢復(fù)效果?；颊咝g(shù)后緩解疼痛包括口服阿片類止疼藥、靜脈給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛等多種方法[1-2]。持續(xù)靜脈給藥鎮(zhèn)痛具有操作簡便、創(chuàng)傷小、易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，但由于藥物作用于患者全身容易產(chǎn)生副作用。硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛術(shù)作為一種長效麻醉方式，經(jīng)常應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，當(dāng)手術(shù)完畢后，麻醉醫(yī)師將麻醉鎮(zhèn)痛泵與留置在硬膜外的導(dǎo)管連接，鎮(zhèn)痛泵即可按事先設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)定量地向患者體內(nèi)輸入鎮(zhèn)痛藥物，但患者也經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥[3]。但是出現(xiàn)率明顯低于靜脈給藥鎮(zhèn)痛組[4]。這于本研究結(jié)果一致。連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛沿股血管神經(jīng)鞘置管，連續(xù)低濃度經(jīng)藥，除對股神經(jīng)可以產(chǎn)生阻斷作用外，還可以對股外測皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)有不同程度的阻斷作用?？梢悦黠@降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患肢的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛[5-7]。而且連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管易于固定，神經(jīng)阻滯范圍局限，有效的避免了硬膜外和靜脈給藥鎮(zhèn)痛所引起的嘔吐、體位性低血壓、運(yùn)動(dòng)受限等不良副反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛患者，而且膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度的恢復(fù)也明顯高于其它兩組。綜上所述,連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，療效確切，對下患者術(shù)后功能恢復(fù)起到了促進(jìn)作用，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可以作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選鎮(zhèn)痛方法，有利于患者早期康復(fù)。

[1] 方紅霞,梁曉燕.三種常用鎮(zhèn)痛方法在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用比較[J].骨科,2013,4(3)：144-145.

[2] 顧美珍,周海斌,董啟榕.全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法的臨床觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,(11)：982-983.

[3] 趙 宏,黃志峰,邱貴興.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的效果比較[J].中國臨床康復(fù),2005,9(18)：12-13.

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(收稿：2014-12-26)

Three methods of analgesia for pain after knee replacement surgery and knee flexion affect the activity of the initiative

Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University (Chongqing 400010)

Li Shiqi Zou Lei

Objective： To analysis of three different knee arthroplasty postoperative analgesia on postoperative pain and knee flexion impact initiative to provide the scientific basis for the method of choice for clinical postoperative analgesia. Methods：120 cases of knee replacement surgery patients were divided into groups controlled intravenous analgesia (patient control intravenous analgesia, PCIA) according to different methods of analgesia, epidural analgesia group (patient controlled epidural analgesia, PCEA) and continuous femoral nerve block town pain group (continuous femoral nerve block, CFNB) 40 cases. Results: Three groups of patients were after surgery 2hVAS score lower after 4,6h reached the highest value, and then gradually decreased to the lowest value after 4d, three groups of patients VAS score trends, the difference was statistically significant; Which CFNB group change scores remained at the lowest level, followed by PCEA group, the highest PCIA group. Three groups of patients were gradually restored in the postoperative ROM angle, the angle of the three groups of patients ROM trends, the difference was statistically significant ;which CFNB group score be maintained at the highest levels, followed by the PCEA group, the lowest PCIA group. Conclusion：Femoral nerve block analgesia and knee flexion active recovery was better than PCIA group and epidural analgesia group.

Arthroplasty,replacement,knee/methods Anesthesia and analgesia Pain,pesteperative Rang of motion,articular

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝/方法 麻醉和鎮(zhèn)痛 疼痛,手術(shù)后 活動(dòng)范圍,關(guān)節(jié)

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.024