西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)

張會娟 張 勇? 熊虹飛 劉鴻濤 田妍靜 雷 茜 何麗麗

?通訊作者

FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)在婦科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期血流動力學監(jiān)測中的應用

西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)

張會娟 張 勇?熊虹飛 劉鴻濤 田妍靜 雷 茜 何麗麗

目的：采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)研究婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期心輸出量(CO)的變化。觀察不同氣腹壓對患者血流動力學的影響。方法：將120例患者隨機分為三個組，每組納入患者40例。A組患者術(shù)中控制氣腹壓10mmHg，B組患者氣腹壓控制12mmHg，C組患者氣腹壓控制15mmHg。分別記錄各組患者入室后靜臥3min后麻醉誘導前(T0)、患者予麻醉氣管插管后5min(T1)、氣腹后5min(T2)、氣腹后15min(T3)、氣腹后30min(T4)、氣腹結(jié)束后1min(T5)、氣腹結(jié)束后5min(T6)及手術(shù)結(jié)束拔管后5min(T7)各個時間點的CO、HR和MAP，觀察并記錄相關(guān)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：三組患者氣腹后HR、MAP均較氣腹前明顯升高，而CO氣腹前后無明顯差異。結(jié)論：對于1h內(nèi)的婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)，采用10～15mmHg均對患者心輸出量無明顯影響。

婦科腹腔鏡手術(shù)因為腹腔鏡手術(shù)本身具有損傷小、接觸腹腔內(nèi)臟器少，較少產(chǎn)生腹腔粘連，創(chuàng)口小，不易感染等諸多開腹手術(shù)不具有的優(yōu)點而在近期得到了迅猛的發(fā)展[1,2]。但是腹腔鏡手術(shù)的先決條件之一是必須在二氧化碳氣腹條件下實施，二氧化碳氣腹的壓力會對患者的心排量產(chǎn)生重要影響。本研究采用FloTrac/Vigileo[3]系統(tǒng)研究婦科腹腔鏡手術(shù)在圍術(shù)期引起患者血流動力學監(jiān)測指標的一系列變化，為婦科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者圍術(shù)期管理提供一定依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年1月至2013年12月間在西安交通大學第二附屬醫(yī)院于氣管插管全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者120例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，患者年齡26～45歲。將120例納入患者隨機分為三組，每組患者各40例。A組患者術(shù)中維持氣腹壓10mmHg，B組患者術(shù)中維持氣腹壓12mmHg，C組患者術(shù)中維持氣腹壓15mmHg。

2 麻醉方法 三組患者均術(shù)前氣管插管全麻常規(guī)準備。囑病房于術(shù)前30min予每位患者肌注阿托品0.2mg?；颊呷胧液蠼o予開放右手外周靜脈，為了避免輸注液體對血流動力學的影響，每位患者出室前靜脈輸注乳酸林格氏液250ml，輸注時間大于50min。局麻下行左手橈動脈穿刺置管后連接FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)，經(jīng)靜脈通路注射咪達唑侖0.1mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，加壓面罩給3L/min氧氣，待患者肌松完善后予氣管插管。術(shù)中予瑞芬、丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉BIS值于55左右。

3 監(jiān)測方法 飛利浦MP60監(jiān)護儀監(jiān)測HR、ECG和SpO2，GE S/5 Avance麻醉工作站監(jiān)測呼末CO2。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測CO，分別記錄每位患者入室靜臥3min后麻醉誘導前(T0)、患者氣管插管后5min(T1)、氣腹后5min(T2)、氣腹后15min(T3)、氣腹后30min(T4)、氣腹結(jié)束后1min(T5)、氣腹結(jié)束后5min(T6)及手術(shù)結(jié)束拔管后5min(T7)時間點的MAP、CO和HR，觀察并記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示。計量資料組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

結(jié) 果

1 一般資料:分組中的患者年齡、身高、體重及氣腹時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 所有患者一般情況的比較

2 血流動力學:三組患者HR在T0時進行比較，其之間差異無顯著性，氣腹后T2～T4時HR增快有統(tǒng)計學差異，T5時HR均下降至氣腹前水平。三組患者MAP在T0時進行比較，其之間差異無顯著性，氣腹后T2～T4時MAP增高有統(tǒng)計學差異，T5時MAP均有不同程度的下降。三組患者CO在T0時進行比較組間差異無顯著性，每組患者予氣腹后T2～T7時CO均無統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 三組患者圍術(shù)期血流動力學監(jiān)測指標

注：與T0時比較，*P<0.05

討 論

目前婦科腹腔鏡手術(shù)中用于建立人工氣腹時所用的氣體多為CO2，手術(shù)中患者腹腔內(nèi)灌注了大量的CO2，從而造成腹內(nèi)壓力急劇上升，造成患者膈肌上抬，膈肌的運動受限，從而導致患者呼吸道峰值壓力上升，進一步造成胸腔內(nèi)壓增高，從而導致肺活量下降。長時間手術(shù)，若不增加每分通氣量，極易發(fā)生高CO2血癥，目前臨床中婦科腹腔鏡手術(shù)患者經(jīng)常采用頭低腳高位，這一特殊體位不僅限制了膈肌運動，而且容易導致易發(fā)生高CO2血癥，有時可致一過性心律失常[4]，因此，術(shù)中應密切觀察呼吸循環(huán)情況，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，防止高CO2血癥及呼吸性酸中毒[5]。

本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，三組患者腹腔鏡手術(shù)中氣腹后HR均顯著增快，究其原因主要由于機體的應激反應激活，患者血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素濃度明顯升高，從而引起患者的HR增快。同時由于機體血流動力學體循環(huán)阻力的增高，引起MAP亦-隨之升高。而本次三組患者心輸出量CO的變化在氣腹前后的改變均不明顯。為了避免圍術(shù)期靜脈輸注液體對于心輸出量CO及其他血流動力學指標變化的影響，我們整個手術(shù)期間控制了液體輸入，每位患者緩慢靜滴乳酸林格氏液這一晶體液250ml，輸注時間大于50min。在這里我們考慮到因為本實驗選擇擇期腹腔鏡婦科短小手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時間一般不超過1h，我們認為在較短時間手術(shù)中，婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力對于患者的心輸出量CO無明顯影響。但如手術(shù)時間繼續(xù)增長，則本實驗對于患者近期及遠期并發(fā)癥及CO的變化有可能的影響并未涉及。

[1] Zygouris D, Kotsopoulos IC, Chalvatzas N,etal. Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy and radical hysterectomy in a patient with cervical cancer, six months after primary chemoradiation[J].Eur J Gynaecol Oncol,2013,34(5):484-6.

[2] Montanari G, Di Donato N, Del Forno S,etal. Laparoscopic management of early stage ovarian cancer: Is it feasible, safe, and adequate?[J]. A Retrospective Study, 2013,34(5):415-8.

[3] Chakravarthy M，Patil TA，Jayaprakash K，etal． comparison of simultaneous.estimation of cardiac output by four techniques in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery: A prospective observational study[J]． Annals of Cardiac Anesthesia，2007，10: 121-126．

[4] Goebel K, Goldberg JM. Women's preference of cosmetic results after gynecologic surgery[J].J Minim Invasive Gynecol, 2014, 21(1):64-7.

[5] Mandi CA, Golubovi CA, Majdevac I. Laparoscopy in gynecologic oncology: a review of literature[J]. Vojnosanit Pregl, 2013, 70(9):861-5.

(收稿：2014-04-17)

The application of FloTrac/Vigileo system in gynecological laparoscopic surgery perioperative hemodynamic monitoring

Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Xi ’an Jiaotong University (Xi ’an 710004 )

Zhang Huijuan Zhang Yong Xiong Hongfei et al

Objective: Using FloTrac/Vigileo system to detect the changing of gynecologic laparoscopic surgery perioperative cardiac output (CO) . Methods:120 patients were randomly divided into three groups. 40 cases of each group.The pneumoperitoneum pressure of group A was 10mmHg; The pneumoperitoneum pressure of group B was 12mmHg; The pneumoperitoneum pressure of group C was 15mmHg. The patients were recorded before induction of anesthesia after resting 3min (T0), and 5min after trachea intubation (T1), 5min after pneumoperitoneum (T2), 15min after pneumoperitoneum (T3), 30min after pneumoperitoneum (T4), 1 minutes after the end of pneumoperitoneum(T5), and 5 min after pneumoperitoneum (T6) and 5min after extubation (T7) The CO, HR and MAP, of each time point was observed and recorded. Results:The HR and MAP of the three groups after pneumoperitoneum was increased significantly and there was no significant difference before and after pneumoperitoneum in CO. Conclusion:For short than 60 minutes gynecologic laparoscopic surgery, using 10 ～ 15mmHg the cardiac output is no apparent effect.

@ Flo Trac/Vigileo Laparoscopy Perioperative period Hemodynamics Gynecologic surgical procedures Anesthesia and analgesia

@ FloTrac/Vigileo 腹腔鏡檢查 圍手術(shù)期 血流動力學 婦科外科手術(shù) 麻醉和鎮(zhèn)痛

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.017