陜西省安康市中醫(yī)院心內(nèi)科(安康725000)

劉勝強 婁 闖 袁 博△ 任 暉△

直接與延遲PCI對急性心肌梗死后左室重構(gòu)及心功能的影響與比較

陜西省安康市中醫(yī)院心內(nèi)科(安康725000)

劉勝強 婁 闖 袁 博△任 暉△

目的：探討比較直接與延遲經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)對急性心肌梗死(AMI)后左室重構(gòu)及心功能的影響。方法：收集資料完整的AMI患者115例，其中行直接PCI治療40例，行延遲PCI治療37例，未行任何冠脈再灌注治療(包括靜脈溶栓或PCI術(shù))38例(對照組)。觀察所有患者急性心梗后1周、6個月隨訪時的心臟超聲資料及半年內(nèi)因心衰住院事件，比較分析三組患者左室舒張末容積指數(shù)(LVEDVI)、左室收縮末容積指數(shù)(LVESVI)及左室射血分數(shù)(LVEF)及半年內(nèi)的心衰再住院率。結(jié)果：AMI后行PCI治療組LVEDVI、LVESVI及LVEF明顯好于未行任何冠脈再灌注治療的對照組患者，并且行直接PCI治療組LVEDVI、LVESVI及LVEF好于行延遲PCI治療組患者；PCI治療組心衰再住院率1.3%明顯低于對照組13.2%，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：直接與延遲PCI都可以改善急性心?；颊咦笫抑貥?gòu)及心功能,尤以行直接PCI更為顯著。

心肌梗死后慢性左室重構(gòu)與長期預(yù)后密切相關(guān),探討逆轉(zhuǎn)或延緩AMI后左室重構(gòu)的治療對策具有重要臨床意義。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)已經(jīng)成為治療急性心梗的最重要手段，既往研究表明PCI術(shù)對心肌梗死后左室重構(gòu)有明顯改善作用，但很少有研究比較直接與延遲PCI術(shù)對急性心梗后左室重構(gòu)+及心功能的影響。本研究直接對比觀察直接與延遲PCI術(shù)對心肌梗死后左室重構(gòu)及心功能的影響情況，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2009年5月至2013年5月入住我院心內(nèi)科的ST段抬高型急性心?；颊?15例，男74例，女41例，年齡38～79歲，平均年齡58±8.9歲。診斷均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會 2010年制定的急性心肌梗死的診斷標準，其中前壁AMI 54例, 包括前壁或前間壁、廣泛前壁AMI患者；下壁或下壁加后壁AMI患者42例，側(cè)壁及高側(cè)壁AMI患者19例。心功能(Killip分級)I級者44例，II級者57例，Ⅲ級者14例。合并高血壓病81例，糖尿病31例，合并腎功能不全7例，均資料完整隨訪12月。排除陳舊性心肌梗死再發(fā)急性心肌梗死、結(jié)締組織病、嚴重瓣膜病、乳頭肌功能障礙、有創(chuàng)傷的心肺復(fù)蘇、嚴重肝腎功能障礙、活動性出血、惡性腫瘤、大手術(shù)、PCI手術(shù)不成功等情況。依據(jù)患者治療方案不同分為直接、延遲PCI組和對照組，三組患者的年齡、性別、危險因素、病情嚴重程度、藥物治療情況、合并癥等方面均無顯著性差別(P>0.05)，見表1。

表1 患者的基本情況及臨床特征比較(%)

2 治療方法

2.1 一般治療：所有患者如無禁忌給予強化內(nèi)科藥物治療，包括：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑、β受體阻斷劑、他汀類降脂藥等。PCI術(shù)后患者服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，建議至少服用1年及同時行冠心病二級預(yù)防藥物治療。

2.2 直接PCI組：患者發(fā)病時間在12～24h內(nèi)，入院后立即給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，在導(dǎo)管室行冠狀動脈造影術(shù)，對梗死相關(guān)動脈病變行PCI術(shù)，并成功置入支架。

2.3 延遲PCI組：因患者入院時發(fā)病時間已經(jīng)超過24h，對藥物治療后仍有胸痛發(fā)作及心肌缺血客觀證據(jù)的患者在急性心梗后7～10d行擇期PCI術(shù)，并成功置入支架。

2.4 對照組：患者因各種原因未行任何冠脈再灌注治療(靜脈溶栓或PCI術(shù))，僅給予藥物保守治療。

3 觀察指標 所有患者于急性心梗發(fā)病初期1周左右及6個月隨訪時檢查二維超聲心動圖，應(yīng)用雙平面Simpson法計算左室舒張末期容積(LVEDV),左室收縮末期容積(LVESV),左室射血分數(shù)(LVEF),容積測值均用體表面積校正,上述測量值均取3個不同的心動周期值取平均值。并隨訪半年期內(nèi)是否因心力衰竭而住院等心血管事件情況。

結(jié) 果

1 在AMI早期1周時比較： 因延遲PCI組此時尚未行PCI治療，與對照組相比LVEDVI、LVESVI及LVEF均無明顯差異(P>0.05)；但直接PCI組與對照組相比LVEDVI、LVESVI及LVEF均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2 在AMI后6月時比較：對照組LVEDVI、LVESVI及LVEF較發(fā)病早期1周時相比無改善,并有惡化趨勢(P<0.05)；直接及延遲PCI組LVEDVI、LVESVI及LVEF較發(fā)病早期1周時相比均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與同期對照組相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且直接PCI組較延遲PCI組更為顯著，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 PCI治療對左室重構(gòu)及心功能影響±s)

注：與病后早期1周比較,▲P<0.05，*P<0.01；與對照組同期比較,#P<0.05,●P<0.01；與延遲PCI組同期比較,?P<0.01

3 AMI后6個月內(nèi)心衰再住院率比較：對照組6個月內(nèi)5例因心衰再次住院，再住院率為13.2%；而直接PCI組未有因心衰再次住院者，延遲PCI組1例因心衰再次住院，PCI組再住院率為1.3%，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

梗死后心室重構(gòu)是指AMI后發(fā)生的左心室的進行性擴張和外形改變,包括心室容積、形狀、室壁厚度、心肌結(jié)構(gòu)等方面的改變。心室重構(gòu)發(fā)生包括心肌梗死部位和非心肌梗死部位[1]。Burchfield等[2]研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后心室梗死區(qū)和非梗死區(qū)結(jié)構(gòu)和功能都發(fā)生改變，進而導(dǎo)致心力衰竭出現(xiàn)，所以，左室重構(gòu)在心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生過程中扮演著重要的角色[3]。預(yù)防AMI后的左室重構(gòu)是預(yù)防心力衰竭的重要環(huán)節(jié),其關(guān)鍵在于縮小梗塞面積并糾正啟動和促進左室重構(gòu)的血流動力學異常和神經(jīng)內(nèi)分泌異常,從而預(yù)防AMI的嚴重并發(fā)癥和心力衰竭的發(fā)生。Muhlestein指出急性心梗后會很快發(fā)生左室重構(gòu)，最終可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，目前尚無真正簡單有效的治療方法[4]。有研究表明，LVESV和LVEDV是心肌梗死后病死率的獨立預(yù)測因素[5]。Dokainish等[6]研究發(fā)現(xiàn)，急性ST抬高型心梗后早期的左室功能情況對主要不良心臟事件發(fā)生有重要的預(yù)測價值，所以左室重構(gòu)已成為心肌梗死后患者長期預(yù)后的決定因素之一。

本研究顯示，AMI后未行PCI的患者隨訪期左室容量擴大,左室功能降低。行直接及延遲PCI的患者隨訪期,左室收縮及舒張末期容量均較術(shù)前降低，而LVEF較前提高，在直接PCI組尤為顯著?？梢奝CI可降低擴大的左室容量，并提高心臟射血功能，有助于改善心肌梗死后的長期預(yù)后。在6個月的隨訪期間直接PCI組未有心衰住院事件發(fā)生，延遲PCI組有1例因心衰而住院，PCI組心衰事件發(fā)生率為1.3%，遠低于未行PCI的對照組13.2%。PCI后完全阻塞或嚴重狹窄的梗死相關(guān)動脈再通,使其中仍然存活但功能受損的那部分冬眠心肌恢復(fù)功能,同時PCI后恢復(fù)血流的冠狀動脈能夠為多支病變者提供側(cè)支供血來源。趙勇等[7]研究表明，成功的急診PCI術(shù)能夠在較短時間內(nèi)改善AMI患者左室重構(gòu)和心功能。陳玉善等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急診和擇期冠狀動脈介入治療都能夠有效抑制左室重構(gòu)和改善心功能。因此，錯過直接PCI時間窗而行延遲PCI治療同樣有助于降低擴大的左室容量，抑制改善心室重構(gòu)，提高心臟射血功能，從而改善心肌梗死后的長期預(yù)后。在本研究中也證實了延遲PCI對左室重構(gòu)的抑制及心功能的改善作用。

總之，AMI后行PCI治療，無論是行直接PCI或是因錯過時間窗而行延遲PCI治療都有助于抑制和改善左室重構(gòu)，提高心臟射血功能，改善心肌梗死后的長期預(yù)后，其作用在行直接PCI的患者更為顯著。

[1] 郝玉明,朱文玲.心肌梗死后的心室重構(gòu)[J].中華心血管病雜志,2005,33(3):196-197.

[2] Burchfield JS, Xie M, Hill JA. Pathological ventricular remodeling, mechanisms: part 1 of 2[J]. Circulation, 2013, 128 (3): 388-400.

[3] Heusch G , Libby P, Gersh B,etal. Cardiovascular remodeling in coronary artery disease and heart failure[J]. The Lancet, 2014，383 (9932): 1933-1943.

[4] Muhlestein JB. Adverse left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: is there a simple treatment that really works? [J]. Eur Heart J, 2014,35 (3): 144-146.

[5] St John Sutton MG, Pfeffer MA, Moye L,etal. Cardiovascular death and left ventricular remodeling two years after myocardial infarction: Baseline predictors and impact of long-term use of captoprill: Information from the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial[J]. Circulation, 1997, 96(10): 3294-3299.

[6] Dokainish H, Rajaram M , Prabhakaran D,etal. Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:The Echocardiographic substudy of the OASIS-6 Trial[J]. Echocardiography, 2014, 31(5): 569-578.

[7] 趙 勇,孟廣軍,笪 偉,等. 急診PCI對急性心肌梗死后心室重構(gòu)及功能的影響[J]. 中華全科醫(yī)學雜志,2012,10(5):690-738.

[8] 陳玉善,張 燕,趙秋菊. 急診和擇期冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死左心室重構(gòu)和功能的影響[J]. 中國心血管病研究雜志,2007,5(7):493-495.

(收稿：2014-10-09)

The comparison of effect on left ventricular remodeling and heart function between primary and delayed PCI in patients with acute myocardial infarction

Department of Cardiology,Ankang Traditional Chinese Medical Hospital in Shaan xi Province in (Ankang 725000)

Liu Shengqiang Lou Chuang Yuan Bo et al

Objective:To investigate and compare the effect between primary and delayed PCI on left ventricular remodeling and heart function in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods:one hundred and fifteen patients with AMI were divided into primary PCI group (n=40) and delayed PCI group(n=37) and control group without receiving any coronary artery reperfusion (n=38).Left ventricular end-diastolic volume index (LVEDVI),left ventricular end-systolic volume index (LVESVI)and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured at an average of 7 days and 6 months after AMI and Heart failure events in each group were followed up. Results:There were significant differences in receiving PCI group and control group for LVEDVI and LVESVI and LVEF, PCI group were better than control group and primary PCI group were more significant than delayed PCI group. The heart failure events in PCI group were less than control group(13.2% vs 1.3%). Conclusions:Both primary and delayed PCI therapy can effectively prevent left ventricular remodeling and improve heart function in patients with AMI and primary PCI is more significant.

Percutaneous coronary intervention/methods Myocardial infarction/therapy Ventricular remodeling Ventricular dysfunction

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療/方法 心肌梗塞/治療 左室復(fù)建 心室功能障礙

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.014

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