武豪杰

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科,河南開封 475000)

自體肌腱解剖位重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位療效分析

武豪杰

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科,河南開封 475000)

目的 探討單隧道自體腘繩肌肌腱移植固定重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位不穩(wěn)的手術(shù)技術(shù)及臨床療效。方法 回顧性分析2012年6月至2014年9月本院收治經(jīng)臨床確診的14例(16膝)髕骨外脫位及半脫位患者的臨床資料，患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪用Kujala和Lysholm評分進(jìn)行功能評估。結(jié)果 患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間3～42個月，平均18.6個月?；颊咝g(shù)后均無髕骨再脫位；無髕骨不穩(wěn)及髕骨骨折?；颊咝g(shù)前和末次隨訪時Kujala評分為(68.6±4.9)分和(91.8±5.7)分，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.735，P=0.007);術(shù)前和末次隨訪時Lysholm評分為(69.0±5.2) 分和(92.0±5.0) 分,二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.268，P=0.031)。結(jié)論 單隧道自體腘繩肌肌腱解剖位移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效顯著，對維持髕骨穩(wěn)定和恢復(fù)其生物力學(xué)性能有重要作用。

自體肌腱；關(guān)節(jié)鏡;髕股韌帶

髕骨脫位主要指髕骨因先天或后天因素引起的髕骨向外脫位或半脫位，好發(fā)于青少年，嚴(yán)重影響患者生活及體育活動[1]。目前臨床上治療的方法很多，近年來的焦點是使用自體腘繩肌肌腱移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)來治療髕骨脫位，國外學(xué)者曾報道急性髕骨脫位中94%會出現(xiàn)MPFL撕裂,占內(nèi)側(cè)總限制力的53%～60%，MPFL是髕骨的主要限制結(jié)構(gòu)，有研究結(jié)果表明，當(dāng)髕骨外移達(dá)到 26 mm 時，MPFL的平均抗拉強(qiáng)度可達(dá) 208 N[2-4]。因此，重建MPFL是治療髕骨脫位的重要手術(shù)方法，本科于2012年6月至2014年9月使用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下單隧道自體肌腱解剖位移植重建MPFL為主的術(shù)式治療髕骨脫位患者14例(16膝)，術(shù)后平均隨訪18.6個月，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者14例(16膝)，男6例，女8例；年齡14～32歲，平均21.8歲；左膝6例，右膝10例；髕骨脫位6例，半脫位8例；2例無膝部外傷病史，12例明確膝部外傷病史。主要的臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)周圍腫痛不適、乏力，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖甚至摔倒等不穩(wěn)癥狀。檢查所有患者髕骨外推明顯加大，髕骨脫位恐懼試驗均為陽性。Q 角(由髂前上棘到髕骨中心點的連線和髕骨中心點到脛骨結(jié)節(jié)的連線所構(gòu)成的銳角)大于20°者2例。輔助檢查：X線及CT均未見膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)育異?；蛄€不正；膝關(guān)節(jié)屈曲45° CT示髕骨外脫位。14例患者年齡、性別、術(shù)前的Q角、TT-TG指數(shù)、Kujala評分、Lysholm評分等資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及合并癥處理 患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉下先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，刨除增生滑膜，內(nèi)鏡下觀察髕骨活動軌跡。Q 角大于20°者2例給予脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨損傷5例，股骨滑車軟骨損傷3例，均使用離子刀射頻消融修復(fù)處理。

1.2.2 單隧道自體腘繩肌肌腱解剖位移植重建MPFL術(shù) 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足附著處分離出半腱肌和股簿肌肌腱,套入取腱器,順肌腱的縱軸取出半腱肌和股薄肌，修整肌腱直徑約為4 mm后行肌腱預(yù)張力,牽引重量為200 N,持續(xù)時間5～ 10 min，然后兩端用2 根不同顏色的可吸收線編織縫合30 mm后，放入生理鹽水中浸泡5 min并滴入8萬單位慶大霉素2支預(yù)防感染。取髕骨內(nèi)側(cè)緣旁開1 cm作長約3 cm 的縱行切口，逐層分開皮下組織及筋膜，顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣骨面，選取髕骨內(nèi)上角和內(nèi)緣中部之間中點位置，找出MPFL的髕骨解剖位點，使用1 枚帶鼻孔導(dǎo)針從髕骨內(nèi)緣和髕骨內(nèi)上角兩點的中點橫行打入，于髕骨外側(cè)緣經(jīng)皮膚打出(圖1)，套筒測量移植肌腱直徑8 mm，選用相同直徑的空心鉆建立深度約2 cm 的髕骨骨隧道，用直徑4.5 mm 空心鉆橫穿髕骨骨道，測量骨道長度，算出所需懸吊鋼板袢(Smith&Nephew公司提供)的大小。提前編制好的自體肌腱穿過懸吊鋼板袢，經(jīng)牽引技術(shù)將其固定在髕骨的外側(cè)骨皮質(zhì)，自體肌腱游離緣在髕骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外。在膝關(guān)節(jié)屈曲 45°時，置入關(guān)節(jié)鏡裝置，牽拉移植肌腱使髕骨復(fù)位，觀察髕股關(guān)節(jié)匹配關(guān)系，在股骨內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)區(qū)域找到MPFL的最佳等張等長點，鉆入導(dǎo)針后用7 mm 直徑的空心鉆沿導(dǎo)針建立長約25 mm的股骨內(nèi)側(cè)骨道，將肌腱游離緣引入股骨骨道內(nèi)，自大腿外側(cè)皮膚拉出，使用直徑7 mm×25 mm 的可吸收羥基螺釘(Smith&Nephew公司提供)擠壓固定，見圖2。

圖1 鼻孔導(dǎo)針自髕骨內(nèi)側(cè)解剖位點鉆入

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 麻醉清醒后鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮及踝泵練習(xí)，聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)者，功能位長腿石膏固定3周。術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)鼓勵患者屈膝至少到90°。術(shù)后3個月一般生活需要行走，術(shù)后半年根據(jù)患肢恢復(fù)情況，逐步達(dá)到正常運動水平。

1.2.4 效果評價 所有患者重建后隨訪結(jié)果，采用Lysholm和Kujala膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行評價。

圖2 屈膝45°股骨端可吸收螺釘固定

2 結(jié) 果

MPFL重建后患者均隨訪，無患者中途退出及脫失，所有重建前、重建后患者膝關(guān)節(jié)功能評分均由同一人完成。患者隨訪時間3～42個月，平均(18.6±3.5)個月，患者術(shù)后均無髕骨再脫位；無髕骨不穩(wěn)及髕骨骨折?；颊咝g(shù)前和末次隨訪時Kujala評分為(68.6±4.9)分和(91.8±5.7)分，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.735，P=0.007);術(shù)前和末次隨訪時Lysholm評分為(69.0±5.2)分和(92.0±5.0)分,二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.268，P=0.031)。14例患者術(shù)后Q角、TT-TG指數(shù)、Kujala評分、Lysholm評分等指標(biāo)結(jié)果詳見表1。隨訪時發(fā)現(xiàn)殘存髕骨外推恐懼試驗陽性者1例(7.14%)，13例患者(92.86%)恢復(fù)到首次脫位前的運動水平。

表1 14例患者手術(shù)前后Q角、TT-TG指數(shù)、Kujala評分、Lysholm評分等指標(biāo)結(jié)果(n)

3 討 論

國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料和實驗室研究證實MPFL是髕骨的主要限制結(jié)構(gòu)，在屈膝 30°之前可有效拮抗髕骨外移。從完全伸膝位至屈膝 70°位，該韌帶均可保持等長狀態(tài)，在 87% 的髕骨外側(cè)脫位病例中均存在MPFL的損傷，因此MPFL是維持髕骨穩(wěn)定性最重要的韌帶[5-6]。Schoettle等[7]在生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)MPFL 的股骨側(cè)附著點位于股骨內(nèi)側(cè)髁偏后側(cè)和股骨收肌結(jié)節(jié)之間的區(qū)域，而髕骨側(cè)分為兩束，一束在髕骨內(nèi)側(cè)上角，另一束在髕骨內(nèi)緣中點處。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MPFL 髕骨側(cè)的附著點較股骨側(cè)寬大，近年來部分學(xué)者的髕骨側(cè)雙束重建就是最大程度模仿MPFL 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[8-10]。Kang等[10]通過解剖學(xué)研究提出了雙功能束的概念，分為上行的上斜束和水平的下直束，二者聯(lián)合維持髕骨的靜力和動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。MPFL重建術(shù)中，常選擇髕骨內(nèi)緣中點和髕骨內(nèi)上角作為移植肌腱髕骨位點，以實現(xiàn)解剖重建。但在實際操作過程中，不管是采用移植肌腱(髕骨端)的雙骨隧道重建技術(shù)還是雙縫合錨釘技術(shù)，都很難做到移植肌腱精確的等張等長。為了克服這種干擾，依據(jù)MPFL的解剖特點，本研究中采用髕骨側(cè)單隧道雙束自體腘繩肌肌腱移植重建MPFL的方法既恢復(fù)了MPFL 的解剖結(jié)構(gòu)，又能實現(xiàn)其雙功能束的特點，很好地恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性，獲得了滿意的臨床療效。

雖然臨床上同種異體肌腱在關(guān)節(jié)韌帶重建中應(yīng)用越來越廣泛，但與自體肌腱相比，其組織學(xué)和生物力學(xué)性能存在很大差異，作為移植肌腱替代物，其再血管化、細(xì)胞增殖和韌帶塑型等階段滯后于自體肌腱，另外同種異體肌腱的臨床使用在傳播疾病、免疫排斥、手術(shù)成本等方面存在爭議[11]。因此，在本研究中，作者選用自體腘繩肌肌腱移植重建MPFL，具有以下優(yōu)點：(1)操作簡便，費用低廉；(2)創(chuàng)傷小，重建后恢復(fù)快；(3)避免了異體肌腱或人工肌腱排斥再斷裂的風(fēng)險；(4)自體細(xì)胞爬行替代快、恢復(fù)時間短等。另外，MPFL 重建髕骨側(cè)的固定方法眾多，大量生物力學(xué)實驗研究證實髕骨骨道固定法強(qiáng)度遠(yuǎn)大于錨釘風(fēng)險固定法[12-13]。作者根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整重建的MPFL的初始張力，動態(tài)觀察髕骨在股骨滑車的運動軌跡，反復(fù)多次屈伸膝關(guān)節(jié)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，避免出現(xiàn)矯正不足或過度矯正。

當(dāng)然MPFL重建治療髕骨不穩(wěn)脫位手術(shù)近年取得良好效果，但失敗病例也不少，部分學(xué)者教授強(qiáng)調(diào)，MPFL重建手術(shù)需綜合考慮，對于Q 角或TT-TG過大者，需聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移或滑車成形術(shù)，以矯正下肢力線，防止重建的韌帶承受過大的外向拉力而影響手術(shù)效果。MPFL重建其實是一種靜力性結(jié)構(gòu)修復(fù)，其沒有動力性肌肉支持，移植物固定的初始固定張力對其腱骨愈合和生物力學(xué)性能恢復(fù)至關(guān)重要，作者的經(jīng)驗是在屈膝60°位適當(dāng)拉緊移植物，然后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下45°位觀察髕骨有無脫位，若穩(wěn)定性良好，提示移植物有較合適的張力，可進(jìn)行擠壓固定。髕骨側(cè)雙束自體肌腱移植固定重建MPFL治療髕骨脫位不穩(wěn)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效滿意，對維持髕骨穩(wěn)定和恢復(fù)其生物力學(xué)性能有重要作用，MPFL重建手術(shù)成功的關(guān)鍵因素在于：正確把握適應(yīng)證，全面理解髕骨的骨性和軟組織限制結(jié)構(gòu)間的相互作用。正確選擇股骨和髕骨側(cè)隧道位置，恢復(fù)正常的髕股關(guān)節(jié)對線。但由于髕骨脫位影響因素多，受傷機(jī)制復(fù)雜，病例數(shù)少，仍需進(jìn)一步研究及大量臨床資料隨訪驗證。

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武豪杰(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)鏡及髖膝關(guān)節(jié)置換工作。

驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.040

R687.4

B

1671-8348(2015)14-1976-03

2015-01-08

2015-02-26)