高曉蕓，徐 迪，賀曉偉，邱 宏

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室小兒外科，福州 350001)

UPJO所致小兒重度腎積水的診斷和治療方法研究

高曉蕓，徐 迪，賀曉偉，邱 宏

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室小兒外科，福州 350001)

目的 探討腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)導(dǎo)致的小兒重度腎積水的診斷和治療方法。方法 選取2010年6月至2013年6月該院收治的UPJO所致的重度腎積水患兒104例，患兒術(shù)前行B超、CT泌尿系成像(CTU)和磁共振泌尿系水成像(MRU)檢測確診。在告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上患兒監(jiān)護(hù)人自主選擇手術(shù)方式將患兒分為A組65例行開放離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)和B組39例行小切口(3 cm)腎盂輸尿管離斷成形術(shù)。以術(shù)中病理為標(biāo)準(zhǔn)，分析診斷方法準(zhǔn)確性；比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患兒住院時(shí)間、術(shù)后不良事件發(fā)生率評價(jià)手術(shù)安全性；對患兒進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患兒腎積水情況評價(jià)治療效果。結(jié)果 臨床病理顯示104例患兒均為UPJO所致的小兒重度腎積水，影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率100%；兩組患兒手術(shù)成功率100%。與A組比較，B組患兒住院治療時(shí)間明顯減少(P<0.05)，兩組平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患兒術(shù)后傷口感染、術(shù)后漏尿及腹膜后血腫的發(fā)生率更低(P<0.05)。治療后兩組患兒腎積水和腎臟功能均得到顯著改善，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 B超、CTU、MRU是有效簡便的UPJO所致小兒重度腎積水影像學(xué)診斷方法，小切口腎盂輸尿管離斷成形術(shù)具有降低術(shù)后不良反應(yīng)事件發(fā)生率和降低患兒住院時(shí)間等臨床優(yōu)勢。

腎盂輸尿管連接處梗阻；重度腎積水；診斷

先天性腎積水是臨床小兒泌尿系統(tǒng)常見疾病[1]，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷出腎積水的患兒80%以上屬于生理性腎盂擴(kuò)大，嬰兒出生后可自行恢復(fù)緩解，但是仍有部分腎積水患兒病情逐步加重，嚴(yán)重影響小兒腎臟功能及腎臟發(fā)育[2-3]。腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)是引起小兒先天性腎積水的最主要原因之一，是先天性腎積水產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的最主要原因[4-5]。UPJO所致腎積水具有一定隱匿性，因此盡早診斷對于小兒腎積水的及時(shí)救治具有重要臨床意義[6]。本文以UPJO所致重度腎積水患兒為研究對象，探究UPJO導(dǎo)致的小兒重度腎積水的診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月本院收治的UPJO所致小兒重度腎積水患兒104例，其中男79例，女25例；年齡為1個(gè)月至2歲，平均(5.8±2.5)個(gè)月。104例患兒中96例(92.31%)患兒為產(chǎn)前B超診斷為腎積水，產(chǎn)后B超復(fù)查為重度腎積水且逐漸加重；5例因腹部包塊就診發(fā)現(xiàn)重度腎積水；3例患兒因泌尿系統(tǒng)感染就診發(fā)現(xiàn)為重度腎積水。排除SFU分級非4級的患兒或腎盂前后徑小于或等于15 mm的患兒、腎臟存在嚴(yán)重發(fā)育異常的患兒。104例患兒共107個(gè)患腎，左腎患兒67例，右腎患兒34例，雙腎患兒3例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)診斷 104例患兒術(shù)前行B超診斷96例，CT泌尿系成像(CTU)診斷20例，磁共振泌尿系水成像(MRU)84例，確診為UPJO所致的小兒重度腎積水。所有患兒行術(shù)前锝-二乙三胺五乙酸腎動態(tài)顯像(99Tcm-DTPA)明確為機(jī)械性梗阻，并測定患腎功能。

1.2.2 治療方法 在患兒監(jiān)護(hù)人被告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，同意并自主選擇手術(shù)治療方式，分為A組和B組。A組65例行開放離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，B組39例行小切口(3 cm)腎盂輸尿管離斷成形術(shù)。A組：常規(guī)消毒后給予患兒全身麻醉，患腎側(cè)上腹至腰部行橫切口，打開腎囊可見患腎腎盂輸尿管連接處狹窄、迂回，切除多余腎盂組織和輸尿管連接處狹窄段，保留腎盂下極舌狀瓣。調(diào)整輸尿管與迷走血管的位置，輸尿管端口縱向剪10 mm置入雙J管(4-5E)內(nèi)引流。腎盂下緣與輸尿管間斷縫合形成漏斗形吻合口，腎盂上部連續(xù)縫合，在腹膜后置引流管。術(shù)后3～5 d無引流液，拔出腹膜引流管，術(shù)后8周拔出雙J管。B組：常規(guī)消毒后給予患兒全身麻醉，平臥位，患腎側(cè)上腹部第12肋下腎盂水平行3 cm切口，切開肌層，旁推腹膜，暴露腹膜后間隙。剪開腎周筋膜及腎周脂肪囊，暴露患腎及腎盂。穿刺抽出腎盂內(nèi)積水后顯露輸尿管的上段與腎盂輸尿管連接處，切除狹窄段。擴(kuò)張腎盂不做裁剪，輸尿管端口縱向剪10 mm擴(kuò)大吻合口，6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂與輸尿管前、后壁。置入雙J管內(nèi)引流，在腹膜后置引流管。對3個(gè)月內(nèi)小嬰兒置入雙J管困難者，只留置腹膜后引流管。術(shù)后3～5 d無引流液，拔出腹膜引流管，術(shù)后8周拔出雙J管。兩組患兒在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。以術(shù)中病理為標(biāo)準(zhǔn)，分析診斷方法準(zhǔn)確性；比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患兒住院時(shí)間、術(shù)后不良時(shí)間發(fā)生率評價(jià)手術(shù)安全性；對患兒進(jìn)行術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患兒腎積水情況評價(jià)治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 以術(shù)中病理為標(biāo)準(zhǔn)，104例患兒均為UPJO所致的小兒重度腎積水，影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率100%；兩組患兒手術(shù)均成功，成功率100%。統(tǒng)計(jì)兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，與A組比較，B組患兒住院治療時(shí)間明顯減少(P<0.05)，兩組平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后傷口感染等不良反應(yīng)事件發(fā)生率，與B組患兒比較，A組患兒術(shù)后傷口感染、術(shù)后漏尿及腹膜后血腫的發(fā)生率更高(P<0.05)，見圖1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較(±s)

*：P<0.05，與B組患兒比較。

圖1 術(shù)后不良反應(yīng)事件發(fā)生率

2.2 術(shù)后6、12個(gè)月兩組患兒腎積水情況比較 對兩組患兒進(jìn)行術(shù)后6、12個(gè)月B超、CTU或MRU復(fù)查，檢測患兒術(shù)后腎積水情況。患兒術(shù)后吻合口無狹窄、腎積水和腎臟功能均得到較好改善，所有患兒腎皮質(zhì)厚度均有不同程度增厚；術(shù)后12個(gè)月統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)無重度腎積水患兒，中度腎積水患兒44例(42.31%)，輕度腎積水患兒60例(57.69%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

UPJO是臨床小兒先天性腎積水最常見的致病機(jī)制之一，臨床多表現(xiàn)為男童發(fā)病率高、左腎發(fā)病率高的特點(diǎn)[7-8]。小兒重度腎積水可造成腎皮質(zhì)壓力增大和缺血性病變，造成腎臟不可逆性損傷[9]。本研究中有92.31%患兒是產(chǎn)前B超診斷發(fā)現(xiàn)腎積水，產(chǎn)后復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)嬰幼兒腎積水病情發(fā)展為重度腎積水。由于UPJO所致小兒腎積水病情隱匿性強(qiáng)，臨床表征不明顯，因此產(chǎn)前B超診斷是小兒腎積水最主要診斷方法。小兒UPJO腎積水B超診斷主要表現(xiàn)為患腎側(cè)輸尿管不擴(kuò)張，B超診斷具有無創(chuàng)、檢測速度快、費(fèi)用低等特點(diǎn)，有利于小兒腎積水普查。CTU和MRU也是目前臨床上常用的小兒腎積水影像學(xué)檢測診斷方法，其成像可直觀觀測腎臟形態(tài)及腎盂擴(kuò)張程度，梗阻病變位置等，對手術(shù)方案的制定具有重要指導(dǎo)作用[10]。99Tcm-DTPA診斷方法不但可以對小兒腎積水進(jìn)行診斷，而且可以通過定量腎小球?yàn)V過率評價(jià)患腎功能，具有重要臨床應(yīng)用意義[11]。與術(shù)中病理比較，術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率100%，說明B超、CTU、MRU和99Tcm-DTPA等影像學(xué)術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率高，與常規(guī)靜脈腎盂造影(IVP)診斷方法比較減少了其復(fù)雜操作步驟，而且減少了造影劑對小兒機(jī)體損傷。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是臨床治療UPJO所致小兒重度腎積水的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法，其治療目的是切除存在狹窄梗阻等病變異常的輸尿管段并進(jìn)行重新吻合[6]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)的臨床手術(shù)成功率較高，患兒術(shù)后恢復(fù)較好。本研究發(fā)現(xiàn)，行開放離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)患兒術(shù)中出血量降低(1～27 mL)，手術(shù)平均時(shí)間為(119.8±20.2)min，術(shù)后不良反應(yīng)事件發(fā)生率低于20.00%，且給予對癥治療后患兒病情好轉(zhuǎn)，說明開放離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療方法安全性高；對患兒進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查，患兒吻合口恢復(fù)較好，且其患腎功能得到明顯改善，患兒術(shù)后12個(gè)月復(fù)查無重度腎積水，42.31%患兒為中度腎積水，57.69%患兒為輕度腎積水。隨著臨床手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于小兒UPJO所致重度腎積水治療領(lǐng)域，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較，小切口腎盂輸尿管離斷成形術(shù)具有傷口小，患兒恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等治療優(yōu)勢[12-13]。研究中作者通過與開放離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)(A組)患兒比較，小切口腎盂輸尿管離斷成形術(shù)(B組)患兒平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組患兒術(shù)后恢復(fù)較快，平均住院治療時(shí)間顯著低于A組(P<0.05)，且B組患兒術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生率更低(P<0.05)，說明小切口腎盂輸尿管離斷成形術(shù)治療方法安全性較高。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，B組患兒與A組患兒治療療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明小切口腎盂輸尿管離斷成形術(shù)治療小兒UPJO所致重度腎積水同樣具有較好的療效。

綜上所述，B超、CTU和MRU對于UPJO所致的小兒重度腎積水的臨床診斷具有準(zhǔn)確性高、簡便易行的特點(diǎn)，99Tcm-DTPA不但可以對小兒腎積水進(jìn)行診斷而且可以有效評估小兒患腎功能水平，為手術(shù)方案的制定提供指導(dǎo)。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是臨床治療UPJO所致的小兒重度腎積水的最主要治療方法，與其相比小切口腎盂輸尿管離斷成形術(shù)具有減少患兒住院時(shí)間和降低術(shù)后不良反應(yīng)事件發(fā)生率的臨床優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本研究為小兒UPJO所致重度腎積水的臨床診斷和治療方法提供了參考。

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高曉蕓(1973-)，本科，副主任醫(yī)生，主要從事小兒泌尿外科工作。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.039

R726.9

B

1671-8348(2015)14-1974-03

2014-12-11

2015-02-22)