馮正航

(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 545000)

不同聲門(mén)下滯留物清理方案對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的預(yù)防效果比較

馮正航

(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 545000)

目的 探究持續(xù)吸引法、持續(xù)吸引并間斷沖洗法、間斷吸引并間斷沖洗法清理聲門(mén)下滯留物對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的預(yù)防效果。方法 分析2012年1月至2014年1月該院ICU病房收治的機(jī)械通氣患者103例，患者按行機(jī)械通氣治療的先后順序分為Ⅰ組(n=35)、Ⅱ組(n=34)、Ⅲ組(n=34)，采用不同方案清理聲門(mén)下滯留物。統(tǒng)計(jì)各組患者滯留物吸引總量、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)并發(fā)率及嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 Ⅲ組患者的日均滯留物吸引體積大于Ⅱ組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者的日均滯留物吸引體積小(P<0.05)；Ⅰ組患者聲門(mén)下滯留物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高，為42.86%，而Ⅲ組患者陽(yáng)性率最低，為20.59%。3組間比較，Ⅰ組患者VAP的并發(fā)率最高，Ⅲ組并發(fā)率最低。與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道黏膜損傷及隱血檢驗(yàn)陽(yáng)性的概率較大(P<0.05)；與Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組患者出現(xiàn)吸引管阻塞的概率較大(P<0.05)。結(jié)論 間斷吸引并間斷沖洗法清理聲門(mén)下滯留物對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)生具有臨床優(yōu)越性。

聲門(mén)下滯留物；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；清理方案

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是人工氣道輔助治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣48 h后，無(wú)肺部感染患者出現(xiàn)肺部感染或原有肺部感染患者出現(xiàn)了新的肺部感染[1-2]。由于呼吸機(jī)是ICU病房高頻率使用的治療儀器，VAP的發(fā)生加重ICU患者的病情，給疾病的治療帶來(lái)了難度[3]。對(duì)VAP的大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，VAP不但延長(zhǎng)了患者在ICU的治療時(shí)間，而且增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。氣管導(dǎo)管氣囊積液流入呼吸道是并發(fā)VAP的機(jī)制之一，因此對(duì)聲門(mén)下滯留物的及時(shí)清理，可以有效減少VAP的發(fā)生[7]。負(fù)壓聲門(mén)下持續(xù)吸引法、持續(xù)吸引并間斷沖洗法、間斷吸引并間斷沖洗法是臨床上常用的清理聲門(mén)下滯留物的方法，本研究旨在探究3種聲門(mén)下滯留物清理方法對(duì)VAP發(fā)生率的影響，以期獲得減少臨床機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的最佳治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月本院ICU病房收治的行氣管插管或氣管切開(kāi)后機(jī)械通氣患者103例。入選患者均符合以下要求：患者機(jī)械通氣前無(wú)呼吸道感染；患者病因?yàn)榉侵匕Y感染；患者入住ICU病房前未行插管治療；患者機(jī)械通氣治療時(shí)間大于48 h。排除氣管或食管有損傷患者；排除治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院、放棄或死亡的患者。患者按照機(jī)械通氣治療順序隨機(jī)分為Ⅰ組(n=35)、Ⅱ組(n=34)和Ⅲ組(n=34)。103例患者中男58例，女45例；年齡27～84歲，平均(53.6±8.7)歲，<50歲患者59例；APACHEⅡ評(píng)分平均為(23.6±10.4)分；患者入住ICU病因?yàn)閻盒阅[瘤患者33例，多發(fā)傷患者22例，心腦血管疾病患者35例，其他病因患者13例；平均機(jī)械通氣時(shí)間為(12.5±5.4)d；3組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、病因等組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者插管均使用同樣的可沖洗式氣管，機(jī)械通氣過(guò)程中床頭抬高30°～45°，給予患者每日3次口腔護(hù)理和每2小時(shí)1次翻身護(hù)理，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管氣囊壓力保持在20～25 cm H2O水平。對(duì)所有患者進(jìn)行密閉式吸痰管吸痰，出現(xiàn)污染、管道阻塞及時(shí)更換呼吸回路。沖洗引流管前需略升高氣囊壓力以防止沖洗液流進(jìn)下呼吸道。

對(duì)Ⅰ組患者行持續(xù)聲門(mén)下吸引法清除患者聲門(mén)下滯留物，恒定中心負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓為60～80 mm Hg，采用一次性集痰管收集滯留物，每日更換集痰管，收集液體總量即為每日聲門(mén)下滯留物總量。對(duì)Ⅱ組患者行持續(xù)聲門(mén)下吸引并間斷聲門(mén)下沖洗法清除患者聲門(mén)下滯留物，恒定中心負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓在60～80 mm Hg，每6 小時(shí)進(jìn)行1次聲門(mén)下引流管沖洗，用止血鉗夾斷開(kāi)引流管與中心負(fù)壓吸引裝置的連接，在聲門(mén)下引流管中注入5 mL無(wú)菌生理鹽水，3～5 min后打開(kāi)止血鉗，保持呼吸回路通暢，吸引總液體量與沖洗用生理鹽水之差即為每日聲門(mén)下滯留物總量。對(duì)Ⅲ組患者行間斷聲門(mén)下吸引并間斷聲門(mén)下沖洗法清除患者聲門(mén)下滯留物，每2小時(shí)進(jìn)行1次聲門(mén)下吸引和沖洗，先吸引聲門(mén)下滯留物，再加入5 mL無(wú)菌生理鹽水沖洗引流管，反復(fù)幾次直至沖洗液澄清，吸引總液體量與沖洗用生理鹽水之差即為每日聲門(mén)下滯留物總量。

以機(jī)械通氣為時(shí)間原點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)直至患者脫離呼吸機(jī)；計(jì)算患者每日聲門(mén)下滯留物總量，觀察患者滯留物的顏色性狀等；取滯留物1 mL平均接種于血平板和巧克力平板上，培養(yǎng)24 h后API微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)疑似菌落進(jìn)行鑒定，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行合理抗感染治療；對(duì)患者進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和胸部X線片檢查，依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)》中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否并發(fā)VAP，比較3種聲門(mén)下滯留物清理方案對(duì)VAP并發(fā)率的影響；統(tǒng)計(jì)3組患者嗆咳、呼吸道黏膜損傷、吸引管阻塞及聲門(mén)下滯留物隱血檢驗(yàn)陽(yáng)性的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者聲門(mén)下滯留物吸引量與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的比較 Ⅲ組患者的日均滯留物吸引體積大于Ⅱ組患者，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者的日均滯留物吸引體積小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。對(duì)所有患者進(jìn)行聲門(mén)下滯留物細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者細(xì)菌陽(yáng)性率最大為42.86%，Ⅱ組患者的細(xì)菌陽(yáng)性率為29.41%，Ⅲ組患者的細(xì)菌陽(yáng)性率最小為20.59%，見(jiàn)圖1。

表1 患者聲門(mén)下滯留物吸引量比較

a：P<0.05，與Ⅱ組比較;b：P<0.05，與Ⅰ組比較。

圖1 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率

2.2 3組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與VAP并發(fā)率的比較 以開(kāi)始給予患者機(jī)械通氣為時(shí)間原點(diǎn)，患者脫離呼吸機(jī)為記錄時(shí)間終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析患者平均機(jī)械通氣時(shí)間；參照白細(xì)胞計(jì)數(shù)與患者胸部X線片檢查等結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)》中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)判定后統(tǒng)計(jì)，Ⅰ組患者并發(fā)VAP 13例，Ⅱ組并發(fā)VAP 11例，Ⅲ組并發(fā)VAP 10例，見(jiàn)圖2。

a：與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ組與Ⅲ組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 機(jī)械通氣時(shí)間與VAP并發(fā)率的比較

2.3 3組患者嗆咳等并發(fā)癥的比較 與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道黏膜損傷及隱血檢驗(yàn)陽(yáng)性的概率較大(P<0.05)；與Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組患者出現(xiàn)吸引管阻塞的概率較大(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(%)

a：P<0.05,與Ⅰ組比較；b:P<0.05,與Ⅱ組比較。

3 討 論

人工氣道的建立需要?dú)夤芮虚_(kāi)或氣管插管，破壞了機(jī)體呼吸道及口咽部的自我防御系統(tǒng)，致使口咽部或胃腸道分泌物等經(jīng)聲門(mén)流進(jìn)氣囊上方形成滯留物[8-9]。滯留物含有大量的細(xì)菌一般為108～1010CFU/mL，一旦滯留物流入呼吸道，極易引起肺部感染即并發(fā)VAP[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣后的早發(fā)VAP多是因口咽部滯留物誤吸引起的，而晚發(fā)VAP多是因胃腸道菌群上行至呼吸道而引起的[11-12]。并發(fā)VAP中20%～50%是由于誤吸聲門(mén)下滯留物引起的，因此對(duì)聲門(mén)下滯留物的清理是可操作性強(qiáng)的預(yù)防VAP的方法[13]。持續(xù)聲門(mén)下吸引，可及時(shí)清理氣囊上的滯留物，減少滯留物下行進(jìn)入呼吸道的可能，避免VAP的發(fā)生。通過(guò)對(duì)Ⅰ組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)持續(xù)聲門(mén)下吸引并發(fā)VAP發(fā)生率為37.14%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)中常規(guī)吸引法73.7%的VAP并發(fā)率[14]，說(shuō)明持續(xù)聲門(mén)下吸引可以有效預(yù)防患者并發(fā)VAP。但是持續(xù)負(fù)壓吸引可以誘發(fā)患者呼吸道黏膜損傷、嗆咳、呼吸道出血等并發(fā)癥，故而有專家學(xué)者提出間斷聲門(mén)下吸引方法清除滯留物[15]。通過(guò)比較3組患者滯留物吸引量發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者的日均滯留物吸引體積最小，而Ⅲ組患者的日均滯留物吸引體積最大；通過(guò)比較3組患者滯留物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者細(xì)菌陽(yáng)性率最大為42.86%，Ⅱ組患者的細(xì)菌陽(yáng)性率為29.41%，Ⅲ組患者的細(xì)菌陽(yáng)性率最小為20.59%(Ⅲvs.Ⅰ與Ⅱ,P<0.05)；說(shuō)明間斷吸引并間斷沖洗方案可以較為徹底的清除聲門(mén)下滯留物并明顯減少患者滯留物細(xì)菌陽(yáng)性率，一定程度上降低了VAP發(fā)生的概率。另一方面通過(guò)比較患者機(jī)械通氣時(shí)間發(fā)現(xiàn)，Ⅲ組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間最短而Ⅰ組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間最長(zhǎng)。間斷吸引并間斷沖洗方案有利于減小ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的發(fā)生率，有利于減小患者呼吸機(jī)使用時(shí)間。通過(guò)比較3組患者嗆咳、呼吸道黏膜損傷、呼吸道出血及導(dǎo)管阻塞并發(fā)率發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道黏膜損傷及呼吸道出血的概率較大，Ⅲ組患者出現(xiàn)吸引管阻塞的概率較大。說(shuō)明間斷吸引并間斷沖洗可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，間斷吸引并間斷沖洗法清理聲門(mén)下滯留物可以有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)生，并且降低嗆咳、呼吸道黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者康復(fù)，減少機(jī)械通氣的時(shí)間。

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馮正航(1977-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科工作。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.033

R473.5

B

1671-8348(2015)14-1962-03

2015-01-18

2015-03-17)