鐘綺玉 張小平 黃潔平

基層醫(yī)院中，由于臨床科室片面追求經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)師存在不同程度的重技術(shù)輕書寫，病案質(zhì)量管理控制不嚴(yán)格，責(zé)任落實(shí)不到位，各級(jí)質(zhì)控存在流于形式，把病案質(zhì)控的重心放在終末上，而病案的終末質(zhì)控對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題處理辦法就是返回科室修改，此種修改只能對(duì)病案進(jìn)行合法合規(guī)的修改，如對(duì)不可修改的病歷缺陷進(jìn)行修補(bǔ)將失去病案的真實(shí)性和法律性[1]。當(dāng)今法律法規(guī)要求日趨嚴(yán)格、規(guī)范，社會(huì)媒體輿論的影響和患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)，使得加強(qiáng)病案質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)院管理者來說已是刻不容緩。因此，本研究針對(duì)病案終末質(zhì)控中存在高返修的問題進(jìn)行分析和思考，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際情況，運(yùn)用PDCA管理模式，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，最終形成科學(xué)的病案質(zhì)控體系，有效地提高醫(yī)院的病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)PDCA循環(huán)管理前（2012年1-3月）的病案終末質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從2012年4月-2013年12月開始采用PDCA循環(huán)法，通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、總結(jié)處理（Action）4個(gè)階段對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理[2-4]。

1.2 觀察指標(biāo) 每季為一個(gè)PDCA循環(huán)周期，評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)管理前后住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表得分、甲級(jí)病案率和篩查返修率。以《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為病案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為甲級(jí)，75~89.9分為乙級(jí)，<75分為丙級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EXCEL收集和匯總數(shù)據(jù)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，采用 字2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

檢查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院時(shí)間不足24 h不參加評(píng)分），與PDCA循環(huán)管理前的2012年1季度的1011份出院病案質(zhì)量進(jìn)行比較，住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)得分、甲級(jí)病案率均有明顯提升，篩查返修率顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、圖1、圖2。

3 討論

病案質(zhì)量反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平，同時(shí)它作為處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定、保險(xiǎn)賠付主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用[5]。病案質(zhì)控工作是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要內(nèi)容，也是病案科的一項(xiàng)重要工作，但目前許多基層醫(yī)院存在病案終末質(zhì)控時(shí)間滯后，缺乏管理主動(dòng)性等問題[6]。一旦發(fā)生糾紛病案被當(dāng)場封存，病案中的種種缺陷就成了鑒定的依據(jù)，加劇了醫(yī)患矛盾的對(duì)立。

表1 PDCA循環(huán)管理前、后病案質(zhì)量比較

圖1 2012-2013年病案甲級(jí)率

圖2 2012-2013年病案篩查返修率

本研究通過引入PDCA管理循環(huán)法，強(qiáng)調(diào)全員參與、持續(xù)改進(jìn)、預(yù)防為主、過程控制的原則，使病案質(zhì)量管理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，從“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑鞍殃P(guān)”[7]。通過不斷循環(huán)、繼續(xù)改進(jìn)，使病案質(zhì)量獲得階梯式的不斷上升趨勢，保障病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而既保證患者的合法權(quán)利，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身權(quán)利，從而最大限度的防范醫(yī)療糾紛[8-9]。

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，此管理模式由計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4部分組成，目前，此方法逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理工作中[10-12]。主要從以下幾個(gè)方面著手[13-15]。

3.1 計(jì)劃

3.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)2012年1季度終末病案缺陷存在問題匯總?cè)缦拢海?）病案首頁填寫不完整、不準(zhǔn)確。如住院次數(shù)、性別、年齡、出生日期、身份證號(hào)、婚姻狀況等基本情況與患者真實(shí)情況不符；前后兩次住院血型不一致；診斷漏填；診斷名稱、手術(shù)名稱、損傷與中毒外因書寫不規(guī)范；搶救與成功次數(shù)錯(cuò)填；三級(jí)醫(yī)師簽字缺項(xiàng)；入院和出院日期、時(shí)間與前后不一致等。（2）入院記錄病史描述不確切，復(fù)制病歷；首程和入院記錄體格檢查描述不一致；次要診斷無依據(jù)；病程記錄不能反映病情變化；醫(yī)護(hù)記錄不一致（如輸血始止時(shí)間、生命體征等）；申請(qǐng)會(huì)診記錄缺主治或上級(jí)醫(yī)師簽字；手術(shù)安全核對(duì)單缺手術(shù)醫(yī)師簽字；未按規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫病歷，以致病程記錄不完整。（3）內(nèi)容缺失：缺轉(zhuǎn)科記錄、醫(yī)囑單、體溫單、麻醉師術(shù)前術(shù)后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術(shù)缺術(shù)前討論記錄、缺重要檢查報(bào)告單等。（4）知情同意書缺診斷名稱或擬實(shí)施手術(shù)名稱，簽字時(shí)間打印錯(cuò)誤；輸血前9項(xiàng)指標(biāo)值缺記錄。（5）輔助檢查單張貼不規(guī)范；病案號(hào)出現(xiàn)一人多號(hào)或兩人一號(hào)；打印不清楚；誤打印前次住院病案等。

圖3 原因分析

3.1.2 原因分析 運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行原因分析，見圖3。（1）病歷書寫不及時(shí)：隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)和保險(xiǎn)制度落實(shí)，住院患者量逐漸增多，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)大大縮短了平均住院日，使得原來人員配備不足的基層醫(yī)院的醫(yī)師超負(fù)荷工作，工作壓力大，時(shí)間、體力和精力不足，以致病歷書寫不及時(shí)，拖延時(shí)間過長變成書寫“回憶錄”，病歷就會(huì)失去其真實(shí)性、客觀性、及時(shí)性和完整性。（2）科內(nèi)一級(jí)質(zhì)控不到位：上級(jí)醫(yī)師沒有完全發(fā)揮對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)管作用，科主任業(yè)務(wù)行政工作較多，督促檢查乏力，無暇顧及病歷質(zhì)量，在病案出科時(shí)只是形式上簽字了事。（3）法律意識(shí)淡?。号R床醫(yī)師往往重臨床輕病案，導(dǎo)致病歷書寫粗疏漏項(xiàng)，醫(yī)護(hù)記錄不一致，醫(yī)療安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)不強(qiáng)，忽略病歷作為書證的作用，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛甚至封存病歷，在舉證倒置中醫(yī)院將會(huì)陷入被動(dòng)的尷尬境地。（4）培訓(xùn)不到位：醫(yī)院長期以來側(cè)重于“三基”培訓(xùn)，忽略普法教育和專題案例分析，對(duì)新進(jìn)人員未進(jìn)行有效崗前培訓(xùn)，臨床醫(yī)師和科內(nèi)質(zhì)控員未進(jìn)行過系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，不能很好地掌握病歷書寫規(guī)范，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不熟悉。（5）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不力：由于怕得罪人，只對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，沒有真正經(jīng)濟(jì)上的扣罰，往往只是雷聲大雨點(diǎn)小，使處罰成為一紙空談。而對(duì)于書寫質(zhì)量較好的科室和個(gè)人沒有任何獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，無法調(diào)動(dòng)科室質(zhì)控員和管床醫(yī)師的積極性。（6）病案室工作流程有待優(yōu)化：在基層醫(yī)院中，人員配置不足，病案人員負(fù)責(zé)病案的回收、首頁錄入、終末質(zhì)控、復(fù)印、提供、裝訂、上架，而且臨床科室對(duì)病案的質(zhì)控全依賴于終末質(zhì)控，由于終末質(zhì)控滯后，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題未能及時(shí)與相關(guān)人員溝通，甚至有些病案已經(jīng)復(fù)印，終末質(zhì)控能提高入庫病案質(zhì)量，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)返修不積極，返修超過7 d者達(dá)11.2%，返修次數(shù)超過3次者達(dá)6.8%。由此說明終末質(zhì)控不能有利于提高醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)量管理責(zé)任意識(shí)。

3.2 執(zhí)行

3.2.1 規(guī)章制度 無規(guī)矩不成方圓，規(guī)章制度是最具權(quán)威的約束力。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，細(xì)化各項(xiàng)規(guī)章制度，制定適合本院的《病歷書寫與管理制度》、《13項(xiàng)核心制度》、《電子病歷管理規(guī)范》等。

3.2.2 三級(jí)質(zhì)控 領(lǐng)導(dǎo)的重視是堅(jiān)強(qiáng)的后盾，健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，成立由業(yè)務(wù)副院長為主任，醫(yī)務(wù)科科長兼副主任，護(hù)理部、各臨床科室主任和病案人員為委員的病案管理委員會(huì)。一級(jí)質(zhì)控由科主任選派1名中級(jí)職稱以上的醫(yī)師擔(dān)任科內(nèi)質(zhì)控員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病案書寫。對(duì)出科病案先由管床醫(yī)師自查，再由科內(nèi)質(zhì)控員進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量、完整性和格式檢查，最后由科主任把關(guān)。護(hù)理方面由責(zé)任組長每天質(zhì)控各班護(hù)理記錄，護(hù)士長做最終審核。二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，主要承擔(dān)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員不定期在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控查看運(yùn)行病歷。每月定期進(jìn)行由業(yè)務(wù)副院長主持的大查房，醫(yī)務(wù)科組織門診部、護(hù)理部、院感部、藥事管理專職人員、信息系統(tǒng)維護(hù)人員共同到科室審查，聽取科室相關(guān)情況匯報(bào)，對(duì)存在問題作書面整改意見，限期整改。三級(jí)終末質(zhì)量控制由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)。明確各級(jí)人員職責(zé)和分工，有效優(yōu)化病案質(zhì)量管理，避免出現(xiàn)管理上的斷層。

3.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 加強(qiáng)培訓(xùn)是重要的一環(huán)院內(nèi)舉辦相關(guān)知識(shí)講座，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別是對(duì)新進(jìn)、低年資醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有理論知識(shí)與相關(guān)知識(shí)，新業(yè)務(wù)、新理論，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。結(jié)合平安醫(yī)院的具體要求，加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)和專題案例分析，以此使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案的法律性、真實(shí)性、時(shí)效性、完整性、責(zé)任性和主體性。

3.2.4 病案室工作流程優(yōu)化 病案室質(zhì)控員每天下午回收病案時(shí)，對(duì)每份出科病案進(jìn)行初步審核，主要是書寫規(guī)范化、完整性和格式檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與管床醫(yī)師、科內(nèi)質(zhì)控員和科主任反饋，盡量將問題消滅在源頭。在首頁錄入時(shí)由錄入人員再次審核首頁內(nèi)容，并通過電話、飛信、微信群、OA內(nèi)網(wǎng)等形式及時(shí)反饋給責(zé)任人，責(zé)令其限時(shí)修改。以此最大限度降低終末質(zhì)控返修率，縮短返修時(shí)間。

3.2.5 獎(jiǎng)懲制度落實(shí) 將病案書寫質(zhì)量考核與績效考核掛鉤，以《醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)》形式在OA內(nèi)網(wǎng)公示，并按院內(nèi)規(guī)定落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，通過經(jīng)濟(jì)手段提高大家對(duì)病案書寫的重視。

3.3 檢查 計(jì)劃實(shí)施后需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)判，因此，嚴(yán)格的檢查顯得非常重要。病案室每月通過質(zhì)檢病案，對(duì)各科室病歷書寫情況用EXCEL表格進(jìn)行匯總，杜絕不合格病案歸檔上架。同時(shí)，進(jìn)行重要缺陷原因分析，建立反饋制度和管理措施，以提醒在下一輪的工作中注意，也使得下一個(gè)循環(huán)有據(jù)可查，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控工作。

3.4 總結(jié)再優(yōu)化 每月通過檢查表收集數(shù)據(jù)、將檢查情況進(jìn)行分析和總結(jié)，總結(jié)上一循環(huán)的不足之處，通過分析問題，提出優(yōu)化意見，并對(duì)下一輪工作目標(biāo)重新設(shè)定計(jì)劃，進(jìn)入下一循環(huán)。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)基層醫(yī)院病案質(zhì)量管理，運(yùn)用先進(jìn)的管理理念來改變醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的觀念，充分調(diào)動(dòng)其書寫病案的積極性，提高書寫能力，強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，以保證患者的合法權(quán)利，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身權(quán)利，在病案形成階段達(dá)到高質(zhì)量。不但降低了醫(yī)院質(zhì)量管理成本，減少醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛，還可優(yōu)化管理流程，促進(jìn)質(zhì)量監(jiān)控效益，提高基層醫(yī)院的病案質(zhì)控水平和病案管理質(zhì)量。

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