周偉 李新偉 許世敏

不孕不育是常見(jiàn)的生育異常疾病，目前，不孕不育問(wèn)題已經(jīng)成為世界性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，在中國(guó)保守的傳統(tǒng)觀念以及家庭、社會(huì)因素的壓力之下，不但嚴(yán)重影響患者的身心健康， 而且會(huì)帶來(lái)諸多社會(huì)問(wèn)題[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，已婚育齡夫婦中由女性因素引起的不孕癥占50%~60%[3]。造成女性不孕的病因包括生殖系統(tǒng)病變、內(nèi)分泌及免疫異常以及遺傳因素等[4-5]，其中遺傳因素主要是由染色體異常造成。本文對(duì)132例女性不孕患者進(jìn)行染色體核型分析，探討女性不孕與染色體異常之間的關(guān)系，從而為相關(guān)疾病診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)不孕不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，2010-2014年在附屬醫(yī)院確診為不孕不育癥的患者中隨機(jī)選取132例女性患者作為研究對(duì)象，女性患者的配偶均正常，患者年齡23~46歲，平均（31.7±6.6）歲。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、自然流產(chǎn)、畸胎、早產(chǎn)、新生兒不明原因死亡史或原發(fā)不孕等。

1.2 研究方法 首先征得患者同意并簽署知情同意書(shū)之后，在無(wú)菌條件進(jìn)行常規(guī)方法采外周血2 mL，然后進(jìn)行肝素抗凝，接種于RPMI1640培養(yǎng)基中（小牛血清20%，PHA 4%），置于37 ℃恒溫箱培養(yǎng)72 h，終止培養(yǎng)前40 min加入秋水仙素至終濃度為0.06 μg/mL，常規(guī)方法制片，胰酶法G顯帶。每個(gè)患者計(jì)數(shù)30個(gè)染色體中期分裂相，分析5個(gè)核型，對(duì)異常核型者加倍進(jìn)行核型分析，必要時(shí)做C顯帶分析，核型異常按《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN）（1995）》的有關(guān)規(guī)定加以描述。

2 結(jié)果

在本次調(diào)查的不孕不育患者中共檢出10例染色體核型異?；颊?，檢出率為7.57%。其中包括7例性染色體異常和3例常染色體異常，在患者中分別占5.30%和2.27%（具體畸變情況見(jiàn)表1）。其中，性染色體異常中以特納綜合征最常見(jiàn)，占異常核型40.0%，另有1例超雌綜合征嵌合體，X染色體結(jié)構(gòu)畸形包括短臂缺失和等臂染色體各1例，在常染色體異常核型中，3例均為結(jié)構(gòu)畸變。

3 討論

不孕不育是指在夫妻婚后有正常性生活，未采取避孕措施，同居1年后依然未懷孕者或者未獲得存活的嬰兒的疾病?？焖侔l(fā)展的社會(huì)，造成人們的生活壓力增加、環(huán)境惡化嚴(yán)重，加之日益增多的人為流產(chǎn)患者[6-7]，造成不孕不育的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)[3]。受孕生育是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，夫妻雙方均可造成不孕，其中由女方因素十分復(fù)雜[8]，主要包括內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸調(diào)節(jié)異常、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常以及月經(jīng)周期異常等生理因素[9-10]，此外，遺傳因素也是造成女性不孕的重要原因，一般臨床上較常見(jiàn)的是染色體畸變。染色體畸變是指染色體數(shù)目的增減或結(jié)構(gòu)的改變，所以分為染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變兩大類(lèi)[11]，雖然染色體畸變發(fā)生率不高，但機(jī)制復(fù)雜，常常涉及多種臨床表現(xiàn)。女性生殖細(xì)胞中染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目的改變，往往導(dǎo)致女性卵巢發(fā)育不全、閉經(jīng)、女性第二性征發(fā)育異常等，據(jù)統(tǒng)計(jì)，不孕不育患者中染色體異常的發(fā)生率為0.8%~12.5%之間[12]，本文的檢出率為7.75%，屬于正常水平。染色體異常在女性不孕不育中所占比例雖然不高，但由于涉及遺傳物質(zhì)的改變，往往很難根治，并且有可能將畸變的染色體傳遞給后代，造成后代患病，所以對(duì)患者及后代影響很大。

表1 染色體異常發(fā)生情況表

正常女性有44條常染色體和2條X染色體，其中X染色體是女性性分化與成熟的決定因素，當(dāng)不良因素造成X染色的數(shù)目或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時(shí)，則影響女性生殖腺以及第二性征的發(fā)育，從而造成不同程度的生殖障礙和畸形。本研究共檢出7例X染色體結(jié)構(gòu)異常核型，占總異常的70.0%，患者性腺發(fā)育以及第二性征均異有不同程度的異常，普遍表現(xiàn)為閉經(jīng)、性腺發(fā)育不全以及異常體征等。X染色體異常核型中最常見(jiàn)的是特納綜合征，其發(fā)生機(jī)制在于減數(shù)分裂過(guò)程中X染色體發(fā)生不分離，造成部分卵子中X染色體丟失，與精子結(jié)合后形成單體型的合子，一般常見(jiàn)核型為45，X單體型，如果X染色體不分離發(fā)生在胚胎期，則或形成45，X/46，XX的嵌合型，嵌合型特納綜合征患者臨床癥狀的輕重取決于嵌合細(xì)胞的比例，嵌合型細(xì)胞愈多，則癥狀越嚴(yán)重。本研究檢出的4例均為單體型，在全部異常核型中占40.0%，在性染色異常中占57.14%，是檢測(cè)到的所有的異常核型中數(shù)量最多的核型。特納綜合征患者一般表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，身材矮小，第二性征和性腺發(fā)育不全，索狀卵巢等特征等[13]。從理論上推測(cè)，該病患者妊娠結(jié)果正常的可能性占一半，另外一半往往由于核型異常造成流產(chǎn)、死胎、畸形等。

在X染色體著絲粒附近的長(zhǎng)臂和短臂區(qū)域，有決定女性性征的基因，若該區(qū)域結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，則患者的性征發(fā)育也會(huì)出現(xiàn)異常[14]，一般常見(jiàn)的X染色體結(jié)構(gòu)異常包括重復(fù)和缺失，患者的體征以及不孕不育的異常程度與發(fā)生重復(fù)和缺失片段的長(zhǎng)短及位置有關(guān)。其中，X染色體著絲粒異常分裂會(huì)形成等臂X染色體，其中以等長(zhǎng)臂X染色體較為常見(jiàn)，常導(dǎo)致女性患者身材矮小，性腺發(fā)育不全[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)1例等長(zhǎng)臂患者，核型為46，X，i（Xq），患者因原發(fā)閉經(jīng)就診。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4]，決定性腺發(fā)育的基因在Xp11和Xq27-28，決定體征的基因在Xp和Xq21-26，這些區(qū)段基因丟失將會(huì)造成與特納綜合征患者相似的體征，本研究發(fā)現(xiàn)1例短臂缺失，核型為46，XX，del（X）（p21），患者表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)、性腺發(fā)育不全。

女性不孕不育也有可能是由常染色體異常造成的，其中最常見(jiàn)的畸變類(lèi)型是染色體易位和倒位，由于遺傳物質(zhì)數(shù)量未發(fā)生明顯變化，所以一般無(wú)遺傳學(xué)效應(yīng)，患者表型正常。但是由于其染色體本身發(fā)生了結(jié)構(gòu)重排，所產(chǎn)生的配子攜帶了異常的染色體，從而導(dǎo)致患者生育異。易位染色體可以干擾正常染色體減數(shù)分裂的配對(duì)或分離，形成核型異常的卵子，其中平衡異位患者所產(chǎn)生的生殖細(xì)胞有18種核型，與正常配子結(jié)合后，除1種為完全正常核型外，其余胚胎核型均異常，其中包括1種平衡易位核型。平衡易位患者在臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)的早期流產(chǎn)或胚胎停育，少數(shù)患者能夠生育，但一般都是染色體異常胎兒[16]。曾有研究指出，群體中的羅伯遜易位以 der（13；14）和 der（14；21）居多[17]，本文2例染色體易位均為der（14；21），臨床表現(xiàn)為反復(fù)的自然流產(chǎn)。9號(hào)染色體易位在男女不孕不育患者中均屬較常見(jiàn)核型，有學(xué)者認(rèn)為在9號(hào)染色體的p24.1位點(diǎn)上有松弛素，該基因既與女性的卵泡發(fā)育與成熟過(guò)程，也能影響男性的精子運(yùn)動(dòng)與穿卵能力，從而影響妊娠，一般臨床表現(xiàn)為原發(fā)不孕、流產(chǎn)和胚胎停育等。本研究檢出1例inv（9），表現(xiàn)為多次習(xí)慣性流產(chǎn)。

研究結(jié)果表明，女性不孕不育與染色體畸變關(guān)系密切，當(dāng)患者有原發(fā)性閉經(jīng)、性腺發(fā)育異常及反復(fù)流產(chǎn)等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，并為患者者提供相應(yīng)的生育指導(dǎo)。

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