鄧鶯

每搏量變異指導(dǎo)機(jī)械通氣膿毒癥休克患者容量復(fù)蘇效果的探討

鄧鶯

目的 探討每搏量變異指導(dǎo)機(jī)械通氣膿毒癥休克患者容量復(fù)蘇效果。方法 76例膿毒癥休克且行機(jī)械通氣患者, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各38例。觀察組患者運(yùn)用每搏量變異指導(dǎo), 對(duì)照組則采用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇。觀察并比較兩組患者容量復(fù)蘇效果。結(jié)果 觀察組治療24 h后血乳酸水平與急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組復(fù)蘇6 h后的平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、30 d內(nèi)病死率均顯著低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 每搏量變異監(jiān)測(cè)能更好地指導(dǎo)膿毒癥休克行機(jī)械通氣患者的容量復(fù)蘇,效果優(yōu)于傳統(tǒng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

每搏量變異；機(jī)械通氣；膿毒癥休克；容量復(fù)蘇

近年來, 對(duì)膿毒性休克患者臨床主要采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal directed therapy, EGDT)已成為廣泛共識(shí)［1］,早期有效的液體復(fù)蘇可改善組織灌注及器官功能障礙, 降低病死率, 是治療膿毒癥休克的重要環(huán)節(jié)。因膿毒癥休克血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜, 液體復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)較大, 在治療過程中如果出現(xiàn)過度復(fù)蘇, 導(dǎo)致容量過多而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至可直接導(dǎo)致患者死亡。有相關(guān)研究表明［2］, 功能性監(jiān)測(cè)指標(biāo)如每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)被廣泛應(yīng)用于多種疾病治療的血容量管理中, 對(duì)于評(píng)估血容量和預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性更準(zhǔn)確、敏感, 顯示出一定的優(yōu)越性, SVV指導(dǎo)液體復(fù)蘇能有效彌補(bǔ)中心靜脈壓測(cè)定的不足, 本研究對(duì)比了SVV監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)在膿毒癥休克行機(jī)械通氣的患者血容量復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月本院收診膿毒癥休克且行機(jī)械通氣的患者76例為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組, 每組38例。觀察組男25例, 女13例；年齡61～ 84歲, 平均年齡(73.2±4.1)歲；對(duì)照組男24例, 女14例, 年齡59～81歲, 平均年齡(73.3±4.0)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行容量負(fù)荷試驗(yàn), 時(shí)間控制為30 min,根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)的檢查結(jié)果, 再擬定患者的輸液量。觀察組患者運(yùn)用每搏量變異指導(dǎo), 其操作方法如下：兩組患者均運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)生命體征, 經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下進(jìn)行靜脈穿刺, 將雙腔靜脈導(dǎo)管置入患者體內(nèi), 保持機(jī)械通氣輔助呼吸, 將呼吸機(jī)的模式選擇容量控制通氣(CMV), 潮氣量(VT)則設(shè)定為8 ml/kg、吸氧濃度(FiO2)設(shè)定為50%、吸呼比設(shè)定為1：2、PEEP設(shè)定為5 cm H2O(1 cm H2O=0.98 kPa)［3］,液體復(fù)蘇治療間, 盡量避免調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 可以保證監(jiān)測(cè)結(jié)果質(zhì)量。床旁NOVA PHOx血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)乳酸, 連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的CVP值, PICCO監(jiān)測(cè)模塊進(jìn)行導(dǎo)管連接, 心輸出量監(jiān)測(cè)溫度傳感器要與深靜脈監(jiān)測(cè)中心靜脈壓端進(jìn)行連接。選擇脈搏輪廓曲線進(jìn)行分析, 并采取經(jīng)肺熱稀釋法進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量：患者選擇平臥位, 注入0℃的生理鹽水,經(jīng)肺熱稀釋測(cè)定心排血量, 初始化校準(zhǔn), 連續(xù)測(cè)量3次,選擇平均值［4］, 讀取SVV等參數(shù), 以SVV＞12%認(rèn)為有容量反應(yīng)性指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療。對(duì)照組則在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇, 深靜脈導(dǎo)管與壓力傳感器進(jìn)行連接, 同時(shí)連接監(jiān)護(hù)儀, 要根據(jù)CVP水平進(jìn)行晶體或膠體液補(bǔ)充, 將CVP保持在8～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者復(fù)蘇6 h后的 ScvO2及MAP、24 h后血乳酸水平及APACHEⅡ評(píng)分, 并統(tǒng)計(jì)患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及30 d內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組復(fù)蘇24 h后血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組復(fù)蘇6 h后的MAP和ScvO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及30 d內(nèi)病死率比較 觀察組ICU住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組.30 d內(nèi)病死率顯著低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組相比,aP＞0.05,bP＜0.05

復(fù)蘇后24 h APACHEⅡ評(píng)分(分)觀察組38 65.72±6.81a65.72±6.81a.1.97±0.65b.16.33±5.62b對(duì)照組3866.21±7.06 64.34±8.133.14±1.5320.20±7.43組別例數(shù)復(fù)蘇后6 h ScvO2(mm Hg)復(fù)蘇后6 h MAP (mm Hg)復(fù)蘇后24 h血乳酸水平(mmol /L)

表2 兩組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及30 d內(nèi)病死率比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

膿毒癥休克屬于分布性休克, 血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低外周阻力和高心排血量, 血液循環(huán)不足導(dǎo)致身體各器官低灌注狀態(tài), 身體組織處于缺氧以及代謝功能障礙狀態(tài), 當(dāng)膿毒血癥患者體液丟失量在全身血容量的15%以下時(shí)［5］, 循環(huán)功能和尿量不會(huì)受到影響。膿毒血癥患者補(bǔ)液時(shí)機(jī)和劑量選擇對(duì)于循環(huán)低灌注和缺血再灌注引起的損傷降低方面十分重要。近十年來, 在接受機(jī)械通氣的患者中, 利用功能性監(jiān)測(cè)指標(biāo),如收縮壓變異度、脈搏壓變異度、SVV等, 這些功能性指標(biāo)監(jiān)測(cè)基于心肺相互作用的原理, 融合了循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)和呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響, 是某一時(shí)間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率, 預(yù)測(cè)患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性,調(diào)整補(bǔ)液方案, 以防過度液體負(fù)荷造成的不良影響, 提高了液體管理水平。在膿毒血癥行機(jī)械通氣時(shí), 運(yùn)用SVV是一個(gè)判斷膿毒癥患者血管容積和液體反應(yīng)性的有效指標(biāo)。有關(guān)研究顯示［6］, 當(dāng)SVV＞9.5%時(shí), 給予100 ml液體可增加5%, 其敏感度為79%, 特異度為93%；當(dāng)把SVV 調(diào)整為12.1%時(shí),敏感度為87%, 特異度為76%。為更好地研究SVV監(jiān)測(cè)的精確性, 本研究進(jìn)行了詳細(xì)的對(duì)照觀察, 發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)蘇24 h后血乳酸水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 說明在SVV監(jiān)測(cè)下進(jìn)行血容量管理更好地增加了組織、器官灌注, 糾正缺氧；同時(shí)觀察組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 表明觀察組患者復(fù)蘇效果優(yōu)于對(duì)照組。而兩組復(fù)蘇6 h后的MAP和ScvO2相近, 推測(cè)是由于這兩個(gè)指標(biāo)受血管活性藥物應(yīng)用、基礎(chǔ)血壓、呼吸機(jī)給氧濃度等影響所致。

綜上所述, 采用SVV作為直接反映血容量的指標(biāo), 優(yōu)于通過壓力間接反映血容量的CVP, SVV能更好地對(duì)膿毒癥休克行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行血容量管理, 提高組織灌注, 改善患者預(yù)后。

［1］ Michard F. Stroke volume variation: from applied physiology to improvedoutcomes. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

［2］ 魯素紅, 張歡.每搏量變異和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)胃腸道手術(shù)患者術(shù)中輸液量及預(yù)后的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2013.29(2).148-151.

［3］ Broch O, Renner J, Gruenewald M, et al. Variation of left ventricularoutflow tract velocity and global end-diastolic volume index reliablypredict fluid responsiveness in cardiac surgery patients. CritCare.2011.32(6):256-263.

［4］ Takahashi H, Tagawa K, Suzuki T. Effect of individualized goal directedtherapy on outcome after major sugery. Masui.2012, 61(10).1071-1076.

［5］ 馮喆, 何清. 每搏量變異度在預(yù)測(cè)液體治療反應(yīng)性中的應(yīng)用.中國心血管雜志.2011.16(2):159-160.

［6］ Loupec T, Nanadoumgar H, Frasca D, et al. Pleth variability indexpredicts fluid responsiveness in critically ill patients. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.081

2015-06-26］

516003 惠州市第一人民醫(yī)院