鄭艷飛 李再清

無創(chuàng)呼吸機在呼吸衰竭經(jīng)鼻氣管插管患者的臨床觀察

鄭艷飛 李再清

目的 探討無創(chuàng)呼吸機在呼吸衰竭經(jīng)鼻氣管插管序貫治療中的可行性。方.25例因呼吸衰竭行經(jīng)鼻氣管插管有創(chuàng)通氣的患者, 病情穩(wěn)定, 肺部感染基本控制, 且均有自主呼吸, 有創(chuàng)呼吸機的通氣模式為壓力支持, 但脫機困難, 改用無創(chuàng)呼吸機連接氣管插管導管行有創(chuàng)通氣序貫呼吸支持治療,并選擇合適的時機拔管, 改面罩行無創(chuàng)通氣。觀察患者的血氣分析變化及預后情況。結(jié)果 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機前后酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).25例患者中21例成功拔除氣管插管導管并停用無創(chuàng)呼吸機.1例行無創(chuàng)通氣24周病情平穩(wěn).3例因再次感染死亡。結(jié)論 無創(chuàng)呼吸機可應(yīng)用于病情穩(wěn)定但脫機困難的呼吸衰竭經(jīng)鼻氣管插管患者的序貫治療中。

無創(chuàng)呼吸機；呼吸衰竭；氣管插管

機械通氣已經(jīng)步入有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣配合應(yīng)用的新時代［1］.2013年12月作者開始探索無創(chuàng)呼吸機在經(jīng)鼻氣管插管呼吸衰竭患者序貫治療中的可行性, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月～2014年12月因原發(fā)疾病導致呼吸衰竭在呼吸內(nèi)科重癥區(qū)住院的患者25例為研究對象, 男19例, 女6例, 年齡48～85歲, 平均年齡(66.3±9.8)歲。其中慢性阻塞性肺疾病并急性加重者16例, 重癥肺炎5例, 腦出血、腦梗死合并肺部感染呼吸衰竭4例, 均行經(jīng)鼻氣管插管有創(chuàng)機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療, 患者病情穩(wěn)定, 肺部感染基本控制, 均有自主呼吸, 有創(chuàng)呼吸機通氣模式為壓力支持(PSV), 但脫機困難, 仍需較低條件的呼吸支持。

1.2 治療方法 應(yīng)用Flexo-ST30(具有濕化裝置)小型無創(chuàng)呼吸機, 通過簡易呼吸器的單向閥連接氣管插管導管。無創(chuàng)呼吸機參數(shù)的調(diào)整主要根據(jù)原機械通氣呼吸機的參數(shù)及患者具體情況, 并向患者及家屬說明無創(chuàng)呼吸機治療的目的及作用, 爭取患者配合。同時給予嚴密的氣道管理、營養(yǎng)支持等綜合治療?；颊呖人苑瓷洹⒆灾骱粑M一步好轉(zhuǎn)時, 拔管改面罩無創(chuàng)通氣序貫呼吸支持治療。

1.3 觀察指標 觀察應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機及無創(chuàng)呼吸機行有創(chuàng)通氣、拔管改面罩無創(chuàng)通氣后2 h的血氣分析指標及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析指.3個時段血氣分析結(jié)果, 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機前后pH、PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 經(jīng)鼻氣管插管呼吸衰竭患者使用有創(chuàng)呼吸機和無創(chuàng)呼吸機血氣分析變化(±s)

表1 經(jīng)鼻氣管插管呼吸衰竭患者使用有創(chuàng)呼吸機和無創(chuàng)呼吸機血氣分析變化(±s)

注：與使用插管有創(chuàng)呼吸機比較, t=0.029、0.124、0.289、1.011,aP＞0.05；與使用插管無創(chuàng)呼吸機比較, t=1.110、1.198、1.438、1.028,bP＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項目例數(shù)pHPaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)SaO2(%)使用插管有創(chuàng)呼吸機257.414±0.62245.12±9.1194.12±15.0996.80±3.00使用插管無創(chuàng)呼吸機25 7.414±0.530a45.28±10.89a95.20±14.22a97.36±1.96a使用拔管面罩25 7.404±0.363b48.56±10.82b90.04±11.47b96.76±2.67b

2.2 轉(zhuǎn).25例患者中21例應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機行有創(chuàng)通氣3～5 d后拔除氣管插管導管, 成功拔除氣管插管導管并停用無創(chuàng)呼吸機, 序貫面罩無創(chuàng)呼吸機治療2～3周后改鼻導管吸氧。2例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機行有創(chuàng)通氣2～3周后因感染加重死亡.1例患者機械通氣6周后因感染性休克死亡。1例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機行有創(chuàng)通氣治療4周, 拔除氣管插管導管后長期堅持家庭機械通氣治療, 隨訪24周, 目前病情穩(wěn)定。

3 討論

隨著醫(yī)療救治水平的提高, 無創(chuàng)呼吸機性能的不斷完善,無創(chuàng)通氣已成為呼吸衰竭的一線治療方法之一。無創(chuàng)呼吸機通過面罩或鼻罩行無創(chuàng)通氣的療效已得到廣泛認可［2］。在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療中, 無創(chuàng)呼吸機也發(fā)揮著顯著作用［3］。呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣達到“肺部感染控制窗”時, 拔除氣管插管導管, 序貫無創(chuàng)通氣輔助呼吸, 可降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率、縮短間歇指令通氣(IMV)時間及總住院時間、提高脫機成功率［4,5］。但臨床上, 部分呼吸衰竭患者因有創(chuàng)通氣拔管后直接給于面罩或鼻罩無創(chuàng)通氣等方法而撤機失敗, 需長時間行有創(chuàng)通氣治療, 不但占用了有限重癥監(jiān)護醫(yī)療資源, 也增加了患者的經(jīng)濟負擔。目前, 部分無創(chuàng)呼吸機的性能進一步改善可用于有創(chuàng)通氣［1］。近年來, 已有學者開始探索應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機連接氣管切開導管對呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣, 并證實無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用于病情穩(wěn)定、肺部感染基本控制, 但仍需較低條件呼吸支持的氣管切開呼吸衰竭患者是可行有效的［6,7］。

本次臨床觀察進一步擴展到呼吸衰竭經(jīng)鼻氣管插管的患者。研究結(jié)果顯示, 使用無創(chuàng)呼吸機行有創(chuàng)通氣前后動脈血pH、PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 說明對于病情穩(wěn)定, 肺部感染控制, 有自主呼吸但仍依賴一定條件呼吸支持的經(jīng)鼻氣管插管呼吸衰竭患者, 應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機對接氣管導管行有創(chuàng)通氣, 可取得與有創(chuàng)呼吸機同樣的效果。

本研究另一特點是患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機行有創(chuàng)通氣拔管后, 序貫面罩無創(chuàng)通氣。本組25例患者中21例成功拔管,成功率達84%, 較李建東及左晟等［6,7］報道的成功率稍高。拔管后序貫無創(chuàng)通氣, 可以繼續(xù)輔助依賴較低條件呼吸支持的患者, 進一步提高拔管成功率。對于不能完全脫離呼吸機,且所需呼吸支持條件較低的患者, 積極給于無創(chuàng)呼吸機經(jīng)氣管插管導管行有創(chuàng)通氣, 再選擇合適的時機拔管行無創(chuàng)通氣,可提高拔管成功率, 降低患者的住院費用。

［1］ 陳榮昌.無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合應(yīng)用——機械通氣的新時代.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013.36(11):878-880.

［2］ Pooja G, Madhu Kalyan P, Modrykamien AM. Extended utilization of noninvasive ventilation for acute respiratory failure and its clinical outcomes. Respir Care.2013, 58(5):778-784.

［3］ 夏維海, 段俊菲, 張長文, 等.機械通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用體會.現(xiàn)代診斷與治療.2014.25(22):5221-5223.

［4］ Burns EA, Meade MO, Premjv A, et al. Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rer.2013(12):CD004127.

［5］ Zhu F, Liu ZL, Long X, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation: a meta-analysis. Chin Med J (Engl),.2013,.126(7):1337-1343.

［6］ 李建東. 有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機在呼吸衰竭氣管切開患者的臨床觀察. 臨床肺科雜志.2011.16(11):1694-1695.

［7］ 左晟, 楊紅輝, 馬紅映, 等.雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機在建立人工氣道呼吸衰竭患者中的應(yīng)用.臨床肺科雜志.2013.18(5): 916-917.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.055

2015-06-15］

422000 南華大學附屬邵陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科通訊作者：李再清