尹平輝 楊煉 陽(yáng)輝 楊玉芳

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)NRS2002評(píng)估≥3分的耐多藥肺結(jié)核患者的影響

尹平輝 楊煉 陽(yáng)輝 楊玉芳

目的 了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估≥3分耐多藥肺結(jié)核患者的影響。方法 56例耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估≥3分患者, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 各28例。兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)耐多藥治療, 對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)飲食不足部分予靜脈補(bǔ)充, 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉。觀察1個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀況、療效和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組和對(duì)照組耐多藥肺結(jié)核患者1個(gè)月末NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩≥3分病例數(shù)分別為8例和17例, 病灶總吸收率為42.9%和17.9%, 總不良反應(yīng)率為53.6%和89.3%, 兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持可改善NRS2002評(píng)估≥3分的耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高療效, 減少不良反應(yīng)。

營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002；耐多藥肺結(jié)核

WHO認(rèn)定我國(guó)是27個(gè)多重耐藥/廣泛耐藥(MDR/XDR)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一.2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查［1］資料顯示, 我國(guó)耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)率6.8%, 新患者5.4%, 復(fù)治患者15.4%。耐多藥肺結(jié)核的治療, 由于新藥研發(fā)困難, 目前治療方案主要是增加藥物種類(lèi), 延長(zhǎng)治療時(shí)間,這必然導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加, 患者中斷藥物治療, 治愈率下降, 尋求藥物以外的新的方法來(lái)提高耐多藥肺結(jié)核患者的治愈率成為臨床醫(yī)師必須要面對(duì)的課題。本文旨在探討營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的耐多藥肺結(jié)核患者的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2011年9月～2013年1月衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院被納入全球第五輪基金項(xiàng)目的MDR-TB［2］患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002［3］評(píng)估≥3分患者56例, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 各28例。其中男32例, 女24例；年齡15～61歲, 平均年齡(50±15)歲；參加研究前須簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn):痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性, 經(jīng)菌種鑒定為分枝桿菌, 藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及攝入障礙等疾病者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較 (n,±s)

表1 兩組基本情況比較 (n,±s)

注：與對(duì)照組比較, P＞0.05

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI(kg/m2)男女治療組28181042.6±7.418.7±5.5對(duì)照組28141444.1±5.918.4±6.3

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 按照NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩表進(jìn)行初篩, 符合條件者進(jìn)入NRS2002復(fù)篩并計(jì)分, 總評(píng)分包.3個(gè)部分的總和, 即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)、年齡評(píng)分(年齡≥70歲加1分)。

1.2.2 治療方案 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)耐多藥治療方法6 Z Am(Cm)Lfx(Mfx)Pto Cs/18 Z Lfx(Mfx)Pto Cs(Z：吡嗪酰胺；Am：阿米卡星；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；Mfx：莫西沙星；Pto：丙硫異煙胺；Cs：環(huán)絲氨酸)。用藥方法：.1.6 g/d, Am(Cm) 0.75 g/d(靜脈滴注或肌內(nèi)注射), Lfx 0.75 g/d, Mfx 0.4 g/d, Pto 0.5 g/d(＜60 kg)、0.75 g/d(＞60 kg)及Cs 0.5 g/d(＜60 kg)、0.75 g/d (＞60 kg)。治療期間同時(shí)口服維生素B6.30 mg/d。對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)飲食不足部分予靜脈補(bǔ)充, 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(安素)3次/d, 55 g/次, 兩組每周進(jìn)行NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估直到NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩≤3分為止。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①痰結(jié)核分枝桿菌檢查: 連續(xù)2個(gè)月痰菌陰性且不再?gòu)?fù)陽(yáng)為陰轉(zhuǎn)。治療前痰涂片3次, 痰培養(yǎng)結(jié)核菌加藥敏試驗(yàn)1次;治療后1個(gè)月末痰涂片3次, 痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)1次。②X線(xiàn)胸片變化情況: 治療前攝胸片1次,治療后1個(gè)月末復(fù)查胸片1次。每次胸片均記錄病灶部位、范圍、大小、空洞。評(píng)定方法依照1982年全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《結(jié)核病化療療法》［4］中的有關(guān)規(guī)定：病灶吸收＞1/2為顯著吸收；病灶吸收＜1/2為吸收；病灶無(wú)明顯變化為無(wú)變化。總吸收率=顯著吸收率+吸收率。

1.4 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)觀察 ①胃腸道反應(yīng)：觀察患者服藥后有無(wú)惡心、嘔吐、食欲下降或厭食等。②肝腎損害及血液檢查：每月常規(guī)做肝功能及血、尿常規(guī)檢查。③神經(jīng)精神系統(tǒng)：患者有無(wú)頭昏、無(wú)頭暈、失眠、幻聽(tīng)、耳嗚、腱反射增強(qiáng)或減弱等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療1個(gè)月后對(duì)照組和治療組NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩≥3分病例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組1個(gè)月后NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩≥3分病例數(shù)比較(n)

2.2 1個(gè)月后兩組病灶吸收率比較 治療1個(gè)月末時(shí)對(duì)照組和治療組病灶總吸收率分別為17.9%和42.9%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病灶吸收率比較 ［n(%)］

2.3 1個(gè)月后兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 觀察治療組和對(duì)照組1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)總有效率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)總有效率比較［n(%)］

2.4 1個(gè)月藥物不良反應(yīng)比較 治療組和對(duì)照組發(fā)生藥物不良總反應(yīng)率分別為53.6%和89.3% , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中對(duì)照組有1例患者因較嚴(yán)重神經(jīng)及精神癥狀表現(xiàn)為抽搐、抑郁和自殺傾向, 考慮與環(huán)絲氨酸有關(guān), 予停用環(huán)絲氨酸, 靜脈滴注維生素B6后癥狀消失, 其他出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例在予對(duì)癥處理后都完成了抗結(jié)核治療。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

結(jié)核病的發(fā)病是人體的防御功能與結(jié)核桿菌斗爭(zhēng)的結(jié)果。在機(jī)體免疫力低下時(shí), 容易發(fā)生結(jié)核感染、結(jié)核灶?lèi)夯瘮U(kuò)散以及結(jié)核的重新活動(dòng)。結(jié)核病是一種與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的傳染性疾病, 結(jié)核病高發(fā)人群多伴隨貧窮落后和低收入, 肺結(jié)核患者合并營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)88.6%［5］, 營(yíng)養(yǎng)不良一方面可以損害機(jī)體免疫功能, 增加結(jié)核病的易感率和發(fā)病率［6］。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)細(xì)胞的免疫功能有很大的影響, 細(xì)胞免疫是宿主抵御肺結(jié)核的關(guān)鍵, 營(yíng)養(yǎng)不良是肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展的重要因素, 導(dǎo)致結(jié)核病灶遷延不愈。臨床醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療前必需對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀作出正確判斷, 以便合理地進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)于2002年推薦使用的新的營(yíng)養(yǎng)篩查工具, 它結(jié)合了四方面的內(nèi)容：人體測(cè)量(使用了BMI), 疾病結(jié)局和營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系, 近期體重變化, 近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化, NRS2002評(píng)分方法有以下優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行, 有利于醫(yī)患溝通, 醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士均可操作［7］.2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)常委會(huì)推薦NRS2002作為國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具［8］。研究表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估≥3分的耐多藥肺結(jié)核患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后, 治療組和對(duì)照組1個(gè)月后NRS2002評(píng)估≥3分的病例數(shù)分別為8例和17例, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)NRS2002評(píng)估≥3分耐多藥肺結(jié)核患者有效；1個(gè)月后治療組和對(duì)照組病灶總吸收率和藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 與譚守勇等［8］觀察到的肺結(jié)核的療效與營(yíng)養(yǎng)狀況改善有明顯相關(guān)性相一致, 兩組痰菌1個(gè)月總陰轉(zhuǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 可能是觀察時(shí)間太短。治療組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低與患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善后, 白蛋白升高, 藥物與蛋白結(jié)合量增加, 游離藥物減少有關(guān), 藥物不良反應(yīng)降低能提高患者抗結(jié)核藥物的依從性減少中斷治療機(jī)會(huì)。因此, 在耐多藥肺結(jié)核病治療中, 要注意對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估, 及時(shí)補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng), 增強(qiáng)免疫功能, 減少負(fù)氮平衡, 有利于機(jī)體的修復(fù), 降低藥物不良反應(yīng), 提高治愈率。本研究不足之處在于觀察時(shí)間較短, 病例數(shù)太少, 研究結(jié)果還有待以后更多的樣本數(shù), 更長(zhǎng)的觀察時(shí)間來(lái)驗(yàn)證。

［1］ 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組, 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室 .2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志.2012.34(8):485-508.

［2］ 中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009).中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(7):485-497.

［3］ Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN Guidelines for Nutrition. Screenin.2002. Clinical Nutrition.2003.22(4):415-421.［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì).肺結(jié)核化學(xué)療法.中華結(jié)核和呼吸雜志.1982, 5(6):381-385.

［5］ 譚守勇, 謝茂燦.營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病的發(fā)病和治療.中國(guó)防癆雜志.2004.26(2):110-113.

［6］ Macallan DC. Malnutrition in tuberculosis. Diagn Microbiol Infect Dis.1999.34(2):153-157.

［7］ 陳偉, 蔣朱明, 張永梅, 等. 歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查方法在中國(guó)住院患者的臨床可行性研究. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.2005.13(3):137-141.

［8］ 譚守勇, 陳洪光, 關(guān)玉華, 等.營(yíng)養(yǎng)輔助治療復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核.臨床肺科雜志.2005.10(2):147-150.

Influence by nutritional support on multi-drug resistant tuberculosis patients with NRS2002.3 points

YIN Ping-hui, YANG Lian, YANG Hui,
et al. Ward Nine, Hengyang City the Third People’s Hospital, Hengyang 421001, China

Objective To understand influence by nutritional support on multi-drug resistant tuberculosis patients with NRS2002.3 points. Methods A total of 56 multi-drug resistant tuberculosis patients with NRS2002.3 points were randomly divided into treatment group and control group, wit.28 cases in each group. Both groups received standard multi-drug resistant treatment. The control group received intravenous supplement for standard diet, while the treatment group received additional enteral nutritional powder. Nutrition status, curative effect and adverse reactions afte.1 month were observed. Results The treatment group and the control group respectively contained 8 cases an.17 cases of multi-drug resistant tuberculosis patients with NRS2002.3 points at the end o.1 month. Their lesions total absorption rates were 42.9% an.17.9%, and their total adverse reactions rates were respectively 53.6% and 89.3%. The differences between the two groups all had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Nutritional support can raise nutrition status, improve curative effect, and reduce adverse reactions in multi-drug resistant tuberculosis patients with NRS2002.3 points.

Nutritional support; Nutrition risk screening NRS2002; Multi-drug resistant tuberculosis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.008

2015-05-15］

421001 衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院九病區(qū)