白云洋 張婷婷 邊渼慧 戴子琪 韓麗彤 韓靜艷 徐晶

強(qiáng)迫性障礙是一種以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種障礙，患者深知這些觀念、行為不合理，卻無(wú)法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查研究顯示全世界人口中的患病率約為2%~3%[1]。強(qiáng)迫性障礙是一種臨床表現(xiàn)多樣的慢性精神疾病[2]。美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)指出，目前對(duì)于強(qiáng)迫癥的治療有兩個(gè)一線治療方法，即用5-羥色胺再攝取抑制劑的藥物治療和以暴露及反應(yīng)阻止療法為主的認(rèn)知行為治療[3]。強(qiáng)迫性障礙癥狀明顯影響患者的日常生活能力，且病程遷徙，常導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損害。筆者通過(guò)應(yīng)用帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫性障礙，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年1月本院的門診及住院首診患者，符合國(guó)際疾病分類精神與行為障礙第10版強(qiáng)迫性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，Y-Bocs≥16分，排除軀體疾病、藥物依賴、妊娠或哺乳期婦女。將60例強(qiáng)迫性障礙患者隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組30例和對(duì)照組30例。研究組男15例，女15例，平均年齡（39.87±7.17）歲，平均教育（12.47±3.16）年，病程（15.43±9.35）個(gè)月，治療前評(píng)分Y-Bocs（25.47±4.13）分。對(duì)照組男16例，女14例，平均年齡（38.07±8.67）歲，平均教育（12.30±3.28）年，病程（14.90±9.11）個(gè)月，治療前評(píng)分Y-Bocs（24.93±3.15）分。研究組和對(duì)照組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究征得患者及監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法 使用研究工具有自編一般情況狀況調(diào)查表，包括年齡、性別、婚姻、受教育年限等人口學(xué)資料；Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-Bocs）；藥物不良反應(yīng)量表（TESS）。

臨床研究?jī)山M帕羅西汀起始劑量為10 mg/d，每日清晨飯后口服。晚間可適量服用苯二氮卓類抗焦慮藥保證睡眠質(zhì)量。1~2周內(nèi)依據(jù)個(gè)體耐受情況將劑量調(diào)整為10~30 mg/d，治療5個(gè)月。研究組認(rèn)知行為治療每周2次，內(nèi)容包括：（1）建立良好的治療關(guān)系，良好的治療關(guān)系是成功治療的關(guān)鍵。（2）識(shí)別負(fù)性自動(dòng)式侵入性思想，患者有侵入性、反復(fù)出現(xiàn)、引起焦慮的強(qiáng)迫想法，如怕臟、怕聲音、怕?lián)p傷等。了解患者思維思維的內(nèi)容，在醫(yī)師的指導(dǎo)下讓患者能講出感受及思維內(nèi)容。（3）檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)式侵入思想，學(xué)會(huì)對(duì)付侵入性的、令人焦慮的強(qiáng)迫觀念之方法，即停止無(wú)用的強(qiáng)迫儀式或重組對(duì)強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)。由醫(yī)師對(duì)其強(qiáng)迫觀念予以矯正治療，指出其不合理的存在。（4）識(shí)別功能失調(diào)性強(qiáng)迫行為，逐步達(dá)到侵入性強(qiáng)迫觀念顯著減少或不再出現(xiàn)的同時(shí)，減少?gòu)?qiáng)迫性行為儀式和回避行為強(qiáng)化患者負(fù)性自動(dòng)式侵入性思想。通過(guò)深入的心理溝通與互動(dòng)實(shí)踐，由現(xiàn)實(shí)的適應(yīng)能力較強(qiáng)的認(rèn)知方式代替其不正確或因疾病及生活等而導(dǎo)致的扭曲認(rèn)知，改善其心理狀態(tài)。（5）解釋強(qiáng)迫性障礙并且進(jìn)行健康教育，每次與患者接觸，開(kāi)記錄患者的心理狀態(tài)，感受每次心理狀態(tài)的變化。向患者解釋疾病的知識(shí)進(jìn)行健康教育與患者及家屬形成穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。（6）給予患者音樂(lè)、呼吸訓(xùn)練及肌肉放松，反復(fù)練習(xí)。起初認(rèn)知行為治療每周1次，時(shí)間為50 min。1個(gè)月后視患者病情決定，每個(gè)月1~4次。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Y-Bocs評(píng)定療效，于治療前及治療1、2、3、4、5個(gè)月各評(píng)定1次，減分率≥50%為痊愈，≥35%為顯效，≥20%為有效，<20%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Y-Bocs評(píng)分比較 治療4~5個(gè)月，研究組較對(duì)照組Y-Bocs評(píng)分顯著降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。在治療4個(gè)月時(shí)研究組強(qiáng)迫性思維及強(qiáng)迫性行為因子較對(duì)照組Y-Bocs評(píng)分顯著降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。2.2 兩組療效比較 研究組痊愈14例，顯效11例，有效

表1 兩組治療前后Y-Bocs評(píng)分比較（x-±s） 分

表2 兩組治療前后Y-Bocs強(qiáng)迫因子比較（x-±s） 分

4例，無(wú)效1例；對(duì)照組痊愈8例，顯效8例，有效6例，無(wú)效8例。兩組顯效率分別為83.33%和53.33%，有效率分別為96.67%和73.33%。研究組顯效率顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.352，P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 研究組口干4例，便秘4例，頭暈3例，性功能障礙1例；對(duì)照組口干5例，便秘3例，頭暈4例，性功能障礙2例。研究組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

強(qiáng)迫性障礙的病因至今不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為它是和神經(jīng)生化、遺傳、精神應(yīng)激以及心理因素等相關(guān)的一種心理障礙。多數(shù)研究顯示，給予藥物治療的同時(shí)聯(lián)合心理治療，可取得較好效果[4]。目前，關(guān)于強(qiáng)迫性障礙的發(fā)病理論主要集中于皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路的異常，特別足眶額葉-紋狀體-丘腦環(huán)路功能的異常已得到越來(lái)越多功能影像學(xué)研究的支持。近來(lái)的研究顯示，強(qiáng)迫癥所涉及的腦區(qū)不僅限于上述環(huán)路，新的環(huán)路理論包括了眶額葉-尾狀核頭-背側(cè)紋狀體-蒼白球-丘腦背中部-眶同皮質(zhì)，更廣泛的環(huán)路甚至包括了海馬、前扣帶同、底外側(cè)杏仁核[5]。長(zhǎng)期以來(lái)，強(qiáng)迫性障礙患者很難得到有效的治療，自1966年Meyer首次使用暴露和反應(yīng)阻止成功治療2例強(qiáng)迫性障礙患者之后，大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明以暴露和反應(yīng)阻止為核心技術(shù)的行為治療對(duì)強(qiáng)迫性障礙具有較好的療效[6-7]。過(guò)去的10余年中，強(qiáng)迫性障礙藥物治療（主要是氯米帕明和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）和認(rèn)知行為治療都取得了重要進(jìn)展。

認(rèn)知行為治療是一大類包括了認(rèn)知治療和行為治療的心理治療方法，是通過(guò)改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來(lái)減少失調(diào)情緒和行為，改善心理問(wèn)題的一系列心理治療方法的總和。人們經(jīng)歷心理困擾時(shí)，對(duì)自己和對(duì)事物的看法會(huì)與往常不一樣，他們的想法會(huì)變得極端，充滿無(wú)助，這讓他們感覺(jué)更糟，相應(yīng)的行為方式又會(huì)增加其壓力。認(rèn)知行為治療的概念和原理來(lái)自于人類情緒和行為的心理學(xué)模型，包括了對(duì)情緒障礙的一系列治療方法。認(rèn)知行為治療是心理治療的主要流派之一，是從認(rèn)知行為角度出發(fā)進(jìn)行的心理干預(yù)。包括了正常和異常發(fā)展的理論以及情緒和心理病理學(xué)理論。行為治療是認(rèn)知行為治療的前身，其將行為理論用于臨床，比如學(xué)習(xí)理論。早期行為治療并不十分關(guān)注認(rèn)知及認(rèn)知的過(guò)程在情緒障礙的發(fā)展和維持中所起的作用。認(rèn)知行為治療包括行為治療，認(rèn)知治療以及將前兩者相結(jié)合的治療。新近的認(rèn)知行為治療還結(jié)合了心理學(xué)其他領(lǐng)域的研究，比如關(guān)于注意，知覺(jué)，推理和決策等的研究。一般包括：（1）認(rèn)識(shí)自動(dòng)思維：在激發(fā)事件與消極情感反應(yīng)之間存在著一些思想活動(dòng)，可以是消極的自我陳述或是心理想象。患者通常未意識(shí)到這部分習(xí)慣的思維活動(dòng)，稱為“自動(dòng)思維”。（2）列舉認(rèn)知歪曲：患者的心理或行為障礙與認(rèn)知歪曲或錯(cuò)誤密切相關(guān)，受其影響。向患者列舉出認(rèn)知歪曲，可以幫助他提高認(rèn)知水平和矯正錯(cuò)誤思想。（3）改變極端的信念或原則：用現(xiàn)實(shí)的或理性的信念原則替代極端或錯(cuò)誤的信念。（4）檢驗(yàn)假設(shè)：認(rèn)識(shí)并矯正認(rèn)識(shí)歪曲、錯(cuò)誤思想的一個(gè)方法是檢驗(yàn)支持和不支持某種錯(cuò)誤假設(shè)的證據(jù)。（5）積極的自我對(duì)話：此技術(shù)實(shí)施方法有二種，一種是要患者堅(jiān)持每天回顧并發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)或長(zhǎng)處并記錄，另一種方法是要患者針對(duì)自己的消極思想，提出積極的想法。（6）三欄筆記法：前面介紹的一些方法可以通過(guò)此法實(shí)驗(yàn)，讓患者在筆記上面畫兩條堅(jiān)線分出三欄，左邊一欄記錄自動(dòng)思維，中間一欄記錄對(duì)自動(dòng)思維的分析，右邊一欄記錄理智的思維或?qū)η闆r重新分析回答。三欄筆記法常作為患者的家庭作業(yè)。（7）等級(jí)任務(wù)：應(yīng)用化整為零的策略，讓患者循序漸進(jìn)，逐步完成若干力所能及的小任務(wù)，最后實(shí)現(xiàn)完成大任務(wù)的目的。（8）日常計(jì)劃：治療者與患者協(xié)商合作，安排一些患者能完成的活動(dòng)，每天每小時(shí)都有計(jì)劃和任務(wù)?；顒?dòng)的難度和要求隨患者的能力和心情改善而提高。這項(xiàng)技術(shù)既可幫助患者的效能感，心里踏實(shí)，又可改變患者的心境。（9）評(píng)估技術(shù)：此法常與日?；顒?dòng)計(jì)劃結(jié)合應(yīng)用，讓患者填寫日?；顒?dòng)記錄，在記錄旁加上兩欄評(píng)定，一欄為掌握或困難程度評(píng)分；另一欄為愉快程度評(píng)分。通過(guò)評(píng)定，多數(shù)患者可以發(fā)現(xiàn)自己的興趣和成功方面以及愉快而有趣的活動(dòng)，同時(shí)還可起到檢驗(yàn)認(rèn)知歪曲的作用。通過(guò)評(píng)估，他認(rèn)識(shí)到自己還是能做一些事，做了以后也有愉快和輕松感，并覺(jué)得有些意義。（10）教練技術(shù)：即治療者為患者提供指導(dǎo)，反饋和陽(yáng)性強(qiáng)化，幫助患者發(fā)現(xiàn)及分析問(wèn)題，當(dāng)他有困難時(shí)給予鼓勵(lì)，有進(jìn)步時(shí)給予強(qiáng)化。（11）其他：包括自我提問(wèn)，利弊分析，改變期望水平，自信心訓(xùn)練，脫敏、示范、角色扮演等技術(shù)。

強(qiáng)迫性障礙的認(rèn)知行為治療主要包括認(rèn)知矯正、暴露與反應(yīng)阻止?？紤]到認(rèn)知行為治療的長(zhǎng)期好處以及藥物治療快速減輕癥狀的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單純藥物治療和認(rèn)知行為治療也得到一定的實(shí)證證據(jù)支持[8-14]。但是也有研究顯示藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療優(yōu)于單純藥物治療而與單純CBT相當(dāng)，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[15]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑阻斷5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，突觸間隙中的5羥色胺不能轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)元內(nèi)，導(dǎo)致5羥色胺水平增加，從而改善強(qiáng)迫癥狀[16]，但是患者仍需要長(zhǎng)期服用藥物，停藥后容易復(fù)發(fā)。

本研究顯示，從量表Y-Bocs評(píng)分來(lái)觀察，帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫性障礙較單用帕羅西汀的療效還是顯著的，并且有一定持久性。強(qiáng)迫性障礙患者在接受認(rèn)知行為治療初期容易出現(xiàn)阻抗，不配合，甚至脫失。帕羅西汀也會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)一些藥物副作用，但是兩者結(jié)合起來(lái)，還是將患者的依從性有所提升，而且作用比較明顯和確切。強(qiáng)迫性障礙在精神衛(wèi)生專業(yè)中還是屬于相對(duì)比較疑難復(fù)雜并且較難治療的心理疾病之一，在一些基層醫(yī)療單位，推廣認(rèn)知行為治療還是顯得比較重要的。

本研究存在一些不足之處，本研究的樣本量較小，可能存在偏倚，從而降低結(jié)論的代表性。以后加大研究樣本量，并且進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪，在這些患者中進(jìn)行生活質(zhì)量方面量表的評(píng)估以進(jìn)行研究，將是需要研究的考量及方向。

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