賈國力 邢程 王海珠 韓彩萍

傳統(tǒng)的右室心尖部（RVA）起搏目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，眾多研究顯示，RVA起搏可出現(xiàn)心室電激動(dòng)和機(jī)械收縮順序的異常，最終導(dǎo)致心室的重構(gòu)和左心功能衰竭[1]。而高位右室間隔部（HRVS）靠近His束，可以獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序和雙心室同步，被認(rèn)為是較理想的起搏部位[2-3]。筆者回顧性分析了RVA起搏和HRVS起搏對(duì)患者心功能、心室同步性指標(biāo)等的影響，從而探討HRVS起搏的優(yōu)勢，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月-2012年12月因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（ⅢAVB）或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）植入VVI型起搏器的患者126例作為研究對(duì)象，根據(jù)起搏部位分為RVA起搏組與HRVS起搏組。RVA起搏組61例中，男33例，女28例，年齡48~83歲，平均（67.6±14.8）歲；HRVS起搏組65例中，男35例，女30例，年齡47~85歲，平均（68.9±15.4）歲。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)心功能、心律失常構(gòu)成比、術(shù)前QRS波寬度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合永久性心臟起搏器植入的I類指征；（2）起搏心電圖及心室電極的影像學(xué)符合RVA或HRVS起搏的典型特征；（3）術(shù)前紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有明顯心功能不全癥狀，心功能≥Ⅲ級(jí)（NYHA），心臟超聲左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）>55 mm，LVEF<0.5；（2）合并冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、高血壓心臟病；（3）存在持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重心律失?；颊?；（4）完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前QRS波時(shí)限>0.12 s；（5）既往有嚴(yán)重肺部疾病、內(nèi)分泌疾病和腎功能不全病史；（6）未完成隨訪或隨訪時(shí)病歷資料不全。

1.3 方法 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及1年常規(guī)做心電圖，測量連續(xù)3個(gè)Ⅱ?qū)?lián)QRS波群寬度，求其平均值，計(jì)算出QRS波群寬度；采用Philips IE33超聲診斷儀測量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），應(yīng)用Sinpson雙面碟片法測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；根據(jù)患者日常體力活動(dòng)情況判斷紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)。起搏器選用Medtronic公司的單腔（VVI）永久心臟起搏器，RVA組采用該公司的CAPSURE SENSE 4074型翼狀電極，HRVS組采用該公司的CAPSURE FIX Novus 5076-58 cm型主動(dòng)螺旋電極。RVA組導(dǎo)線植入采用左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈途徑，局部麻醉下做左或右側(cè)鎖骨下區(qū)胸前切口，穿刺鎖骨下靜脈后沿可撕鞘管將翼狀電極送入右心室，按常規(guī)方法將電極固定于右室心尖部。HRVS組同樣采用左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈途徑，穿刺鎖骨下靜脈后，采用樊濟(jì)海等[4]介紹的雙彎指引導(dǎo)絲法，先用常規(guī)方法將螺旋電極送入肺動(dòng)脈，然后在雙彎導(dǎo)絲指引下回撤電極至高位右室間隔部，此時(shí)LAO45。投照體位下電極頭端指向脊柱，后前位時(shí)電極頭端在第4胸椎水平，心電監(jiān)護(hù)上Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)主波方向向上，胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，檢測各項(xiàng)參數(shù)滿意后將主動(dòng)螺旋電極釋放固定于高位右室間隔，然后連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。兩組中各患者術(shù)中測試起搏閾值、阻抗、R波感知等參數(shù)均在理想范圍。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年的LVEF、LVEDD、QRS波寬度及每位患者的NYHA心功能分級(jí)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后6個(gè)月及1年內(nèi)因心力衰竭住院患者數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)及因心力衰竭住院患者數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后1年兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，兩組心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)及因心力衰竭住院患者數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)后6個(gè)月差別更明顯，見表3。

表3 術(shù)后1年兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

RVA起搏是傳統(tǒng)的起搏方式，其操作較簡單，電極易于固定，是經(jīng)典的起搏部位。但現(xiàn)在較多的研究證明RVA起搏改變了正常的心室激動(dòng)順序，產(chǎn)生類似于左束支傳導(dǎo)阻滯的激動(dòng)過程，引起左心室電和機(jī)械活動(dòng)的延遲與左、右心室的不同步[5-7]。RVA起搏時(shí)電脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導(dǎo)，進(jìn)而再傳導(dǎo)至左心室，且傳導(dǎo)速度慢，從而造成左室心肌本身和左右心室除極不同步，室間隔、心尖部與左室后壁呈反常運(yùn)動(dòng)，使整個(gè)心臟喪失了整體協(xié)調(diào)性，并使心室順應(yīng)性降低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生多方面的不良影響[8-9]。相反，HRVS起搏狀態(tài)下，心室最早激動(dòng)點(diǎn)位于室間隔近端，接近于希氏束，心室激動(dòng)順序從室間隔向雙心室和心尖部擴(kuò)散，左、右心室基本同步。Tse等[10]研究發(fā)現(xiàn)，RVA起搏可導(dǎo)致心肌灌注和室壁運(yùn)動(dòng)異常以及LVEF降低，心肌灌注異常造成階段性缺血，室壁非對(duì)稱性肥厚，同時(shí)引起心肌物質(zhì)和能量代謝障礙，損害血流動(dòng)力學(xué)和心功能；Karpawich等[11]發(fā)現(xiàn)長期RVA起搏時(shí)，心肌會(huì)發(fā)生細(xì)胞排列紊亂、心肌鈣化及線粒體形態(tài)和大小異常等病理改變，這可能是RVA起搏影響血流動(dòng)力學(xué)和心功能的深層機(jī)制。

有研究顯示，RVA起搏后24 h血漿腦鈉肽即較HRVS起搏時(shí)明顯增加，提示RVA起搏對(duì)心功能的不良影響更明顯[12]。本研究顯示，在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)RVA起搏組患者的LVEF較術(shù)前明顯下降，左室舒張末內(nèi)徑明顯增加，而HRVS起搏組患者LVEF保持較好，左室舒張末內(nèi)徑增加不明顯，與RVA起搏組比較，HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)及因心力衰竭住院患者數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年隨訪時(shí)，HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)及因心力衰竭住院患者數(shù)低于RVA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過兩組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)比較顯示，RVA起搏較HRVS起搏對(duì)患者的心室重構(gòu)產(chǎn)生更多不良影響，并致心臟做功效率下降，患者臨床心力衰竭發(fā)生增多，隨著起搏時(shí)間的延長，上述差別更明顯，與文獻(xiàn)[13-14]中的研究結(jié)果相似。

QRS波時(shí)限代表了心室除極的時(shí)間，是反映左、右心室除極同步性的指標(biāo)，QRS波時(shí)限越長說明心室電活動(dòng)的同步性越差[14]。RVA組患者術(shù)后心電圖QRS波時(shí)限明顯增加，而HRVS組術(shù)后心電圖QRS波時(shí)限增加較少，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明HRVS起搏可獲得更佳的心室電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)的同步性，并使起搏介導(dǎo)的對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響較RVA起搏時(shí)明顯減輕[15]。

綜上所述，與RVA起搏相比，HRVS起搏由于改善了心室電和機(jī)械活動(dòng)的同步性，對(duì)左心室收縮功能及心室重構(gòu)的影響較小，是更理想的起搏部位。

[1]郭詩偉，華偉，張澍，等.右心室間隔部起搏的血流動(dòng)力學(xué)研究[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2005，13（2）：81.

[2] Chwab B，Kindemann M，frohlig G，et al.Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive fixation lead [J].PACE，2001，24（12）：28.

[3]李世強(qiáng)，馬寧，傅向華，等.不同位點(diǎn)心室起搏對(duì)犬心臟做功效率影響的研究[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2002，16（5）：364.

[4]樊濟(jì)海，巢勝吾，顧秀蓮，等.右室流出道間隔部起搏電極定位方法的臨床研究[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2007，21（1）：17.

[5]任學(xué)軍，張樺，韓智紅，等.右室心尖部起搏對(duì)左室電機(jī)械活動(dòng)的影響[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2009，22（6）：496.

[6]史浩穎，汪芳，孟偉棟，等.組織多普勒評(píng)價(jià)右室不同部位起搏對(duì)左室收縮功能和同步性的影響[J].中華心血管病雜志，2005，33（11）：1002-1005.

[7]陳宗寧，楊松生，趙淵，等.右室間隔與右室心尖部起搏對(duì)患者的心功能影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1654-1655.

[8]鄧長金，成威，陳亞峰，等.右室高位室間隔與右室心尖部起搏對(duì)心功能影響的比較[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（5）：459.

[9] Changzong C.Hemodynamic effects of ventricular contraction sequence by AV junctional pacing in patients with SSS[J].J Am Coll Cardiol，1992，40（3）：66A.

[10] Tse H F，Lau C P.Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function[J].J Am Coll Cardiol，1997，29（4）：744-749.

[11] Karpawich P P，Mital S.Comparative left ventricular function following atrial，septal，and apical single chamber heart pacing in the young[J].PACE，1997，20（8）：1983-1988.

[12]盧先本，江建軍，方崇峰，等.右心室不同位置起搏對(duì)心功能影響的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（3）：395-397.

[13]李文華，鄒建剛，何國平，等.右室心尖部與右室中位室間隔部起搏患者心功能及血漿白介素-6水平的比較[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（2）：142-144.

[14]曹丙峰，周建華，邵一兵，等.右室高位室間隔與心尖部起搏對(duì)心室收縮同步性和心功能的影響[J].中國分子心臟病學(xué)雜志，2011，11（3）：139-142.

[15]田新濤，王旭，章蓉，等.起搏負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右室高位室間隔起搏和右室心尖部起搏對(duì)心臟功能的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（4）：316-319.