周亮 郭慶峰 姜濤

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端[1]。臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最有效的方法就是通過手術(shù)取石治療。隨著內(nèi)科鏡應(yīng)用的提高和推廣，使用腹腔鏡和膽道鏡進行輔助手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2]。為了探討腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效，本研究選取本院2010年3月-2014年12月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者96例作為研究對象，將其隨機分為兩組，比較開腹常規(guī)手術(shù)治療和腹腔鏡結(jié)合膽道鏡微創(chuàng)治療的效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月-2014年12月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者96例作為研究對象。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、胰膽管造影或者計算機控制的體層攝影技術(shù)等檢查并確診。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組48例。開腹組患者中，男28例，女20例，年齡25~73歲，平均（45.21±3.48）歲，病程2個月~7年，平均（3.73±1.55）年，原發(fā)性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石23例，繼發(fā)性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石25例；腹腔鏡＋膽道鏡組中，男26例，女22例，年齡25~75歲，平均（45.45±3.31）歲，病程3個月~8年，平均（3.84±1.68）年，原發(fā)性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石24例，繼發(fā)性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石24例，患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 開腹組患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式和膽總管切開取石T管引流術(shù)進行治療。患者取平臥位，并行氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用腰橋?qū)⒒颊叩难繅|高，于右肋緣下作入腹切口，長度在15 cm左右。常規(guī)切除膽囊后，將膽總管分離暴露在視野下，縱行切開10~20 mm，在膽道鏡取石后放置T管，同時另作一切口置管于Winslow孔引流[3]。

1.2.2 腹腔鏡+膽道鏡組 腹腔鏡＋膽道鏡組患者采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡微創(chuàng)治療?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)氣管內(nèi)插管全身麻醉后，在臍部采用四孔法建立壓力在13~15 mm Hg的氣腹，并將腹腔鏡置入，直視下將其余主要套管置入腹腔，行常規(guī)腹腔探查，尋找解剖膽囊三角。找到之后用鈦夾結(jié)扎切斷膽囊動脈。將肝十二指腸帶漿膜層分離并找到膽總管之后，于韌帶前壁將漿膜切開，使膽總管前壁完全暴露。穿刺確認(rèn)后以電鉤縱向切開，長度在0.5~2 cm，將溢出膽汁完全吸凈。以取石鉗直接取出體積較大且質(zhì)硬的結(jié)石，細小結(jié)石則需要用導(dǎo)尿管反復(fù)多次沖洗后從膽總管吸出。然后將膽道鏡從劍突下套管內(nèi)置入到膽管內(nèi)，以取石網(wǎng)籃取出膽總管下端結(jié)石。取石結(jié)束后沖洗膽道并經(jīng)劍突下主操作孔放置T管套管。使用5-0可吸收線對膽管切口進行間斷縫合，從右鎖骨中線肋緣下操作孔引出。后續(xù)操作同開腹組[4]。兩組均進行術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果，治愈：患者臨床癥狀消失；有效：患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀沒有改善或加劇[5]。總有效率=治愈率+有效率。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后的疼痛情況進行評價，分10個刻度，0分代表無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛[6]。觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、VAS評分、圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況及2年隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 腹腔鏡+膽道鏡組的總有效率高于開腹組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=8.24，P=0.035），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組主要觀察指標(biāo)比較 腹腔鏡＋膽道鏡組手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，疼痛評分明顯低于開腹組，以上各項比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較（x-±s）

2.3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況及2年隨訪復(fù)發(fā)情況比較 腹腔鏡+膽道鏡組不良反應(yīng)發(fā)生情況優(yōu)于開腹組，兩組復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)及2年隨訪復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

3 討論

膽囊疾病是一種發(fā)病率較高的由于化學(xué)性刺激或細菌性感染所導(dǎo)致的疾病，臨床上常使用手術(shù)進行治療。手術(shù)治療是一種能夠快速解除患者疾病根源的治療方法，但由于手術(shù)操作需要一定時間，部分手術(shù)需暴露腸管等原因使得腸管可能會出現(xiàn)干燥、局部缺血等情況而造成術(shù)后粘連的發(fā)生。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病與膽道慢性炎癥、細菌感染以及膽汁淤滯等多種因素之間都有密切的聯(lián)系[7-9]。尤其是膽汁淤滯，被認(rèn)為是結(jié)石形成的必要條件，作為貯存、濃縮和排泄膽汁的器官，膽囊在維持膽汁酸膽腸循環(huán)的過程中也發(fā)揮著重要的作用[10-13]。發(fā)生膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石之后，主要的治療原則在于去除病灶和解除梗阻，臨床多采用手術(shù)取石術(shù)進行治療。在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，經(jīng)微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療不僅能保留膽囊，還不會對膽管造成損傷，已得到廣泛應(yīng)用[14]。

本研究比較了傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡結(jié)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，結(jié)果可見，腹腔鏡＋膽道鏡組總有效率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后不良反應(yīng)等指標(biāo)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對患者有較大的創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，本研究結(jié)果證實了這一點。這可能是由于腹腔鏡結(jié)合膽道鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比能夠顯著縮短患者腸管的暴露時間，且在手術(shù)操作時能夠有效避免對腸管組織的鈍性分離，對患者造成的創(chuàng)傷較小。因為開腹手術(shù)并發(fā)癥較多，患者的接受程度較差，而腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療的方法，不僅能夠直觀清晰地探查病變的位置、性質(zhì)等，而且切口小，對患者的傷害小，能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后的快速恢復(fù)[15-16]。但需要注意的是，微創(chuàng)手術(shù)雖然消除了部分引起結(jié)石的因素，但是術(shù)后可能還會有小膽管結(jié)石進一步脫落的情況，加上膽道炎癥的恢復(fù)較慢，可能引起膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)[17]。從本研究結(jié)果來看，兩組的復(fù)發(fā)率均為6.25%，說明這兩種手術(shù)方式的遠期效果相近。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果確切，有利于提高治療效果，且微創(chuàng)治療對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)迅速，有利于減少圍術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生率以及減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用，但從術(shù)后復(fù)發(fā)率來看，兩者無明顯差異。

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