段從武，楊 麗

(成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610100)

順行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于上臂骨科手術(shù)的臨床觀察

段從武，楊 麗

(成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610100)

目的：觀察順行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于上臂手術(shù)的麻醉效果。方法：采用不同進(jìn)針法肌間溝注入0.45%～0.79%甲磺酸羅哌卡因，采用視覺模擬評分法(VAS)及術(shù)者和患者對所用方法的效果滿意度及麻醉效果判斷進(jìn)行評估。結(jié)果：實驗組中麻醉效果及穿刺滿意度明顯高于對照組，麻醉不良反應(yīng)明顯低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：順行法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于上臂骨科手術(shù)，阻滯效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法，操作簡單，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

肌間溝徑路；臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；順行法；傳統(tǒng)法；上臂

傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法垂直進(jìn)針，尋找異感，易發(fā)生氣胸或誤穿血管等，并發(fā)癥多，神經(jīng)刺激器或“B”超引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，費用昂貴，操作費時；肌間溝順行法進(jìn)針較淺，方向與臂叢神經(jīng)走向一致，阻滯成功率高，并發(fā)癥低。我院自2008年9月至2013年5月用順行法完成臂叢神經(jīng)阻滯麻醉2 118例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期手術(shù)患者4 236例，其中：ASA為Ⅰ～Ⅲ級，年齡6～87歲，體質(zhì)量20～104 kg?；颊呔猩媳酃强剖中g(shù)，手術(shù)部位包括鎖骨、肩胛骨、肱骨，手術(shù)包括骨折內(nèi)固定和內(nèi)固定物取出。隨機(jī)將患者均分為實驗組2 118例(順行法)和對照組2 118例(傳統(tǒng)異感引導(dǎo)法)。麻醉用藥：0.45%～0.79%甲磺酸羅哌卡因，用量20～30 mL，小兒局麻藥用量為0.5～1 mL/kg，切皮前常規(guī)給予咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg靜脈滴注鎮(zhèn)靜。2組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)部位等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈?；颊哐雠P，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，顯露頸部。操作者立于患者頭側(cè)，沿鎖骨頭后緣向后摸清前、中斜角肌間溝，在肌間溝內(nèi)，甲狀舌骨肌上方，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平為穿刺點；若頸短肥胖而肌間溝摸不清則將環(huán)狀軟骨水平頸外靜脈內(nèi)側(cè)定為穿刺點，或令患者做深胸式呼吸， 可使前中斜角肌收縮上提，增強定位準(zhǔn)確性[1]。 常規(guī)碘伏消毒后穿刺，注藥過程必須毫無阻力感(避免肌肉內(nèi)、筋膜內(nèi)注射)。

1.2.1 實驗組：醫(yī)者右手持注射器于患者環(huán)狀軟骨水平肌間溝或頸外靜脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，穿刺針與皮膚成45°～60°進(jìn)針，手術(shù)部位偏尺側(cè)時進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭，偏橈側(cè)時指向同側(cè)腋窩。進(jìn)針1.5～2.5 cm時針尖可有明顯的突破感和(或)異感，如沒有突破感則退針至皮下調(diào)整方向再進(jìn)針，有落空感即可回抽注射器，在無異常后則注入局麻藥5 mL。調(diào)整注射器與頸部皮膚成30°，繼續(xù)進(jìn)針3～5 mm直至針體大部進(jìn)入鞘膜內(nèi)，上抬穿刺針可摸到進(jìn)針周圍皮下無腫脹、部分針體在神經(jīng)鞘內(nèi)，抽吸無異常繼續(xù)推注剩余局麻藥。注藥后可摸到鎖骨上質(zhì)地中硬的橢圓形或條索狀隆起。

1.2.2 對照組：穿刺點定位同實驗組，垂直皮膚穿刺，向內(nèi)、向尾和向背方向進(jìn)針，穿過淺筋膜后有突破感。對準(zhǔn)對側(cè)肩部、乳腺或尾骨尋找異感，有明顯異感(或抵達(dá)C6橫突稍退針)，回抽無異常后注入局麻藥。注藥完畢壓迫肌間溝上端，使藥液向下擴(kuò)散。

1.3 觀察指標(biāo) (1)穿刺滿意度：采用百分制分別由術(shù)者和患者對所用方法的穿刺滿意度進(jìn)行評估，0為最不滿意，100為最滿意，90分以上計為滿意。(2)神經(jīng)阻滯效果評級：肌松良好無痛為Ⅰ級；阻滯欠完善，患者稍有疼痛表情為Ⅱ級；疼痛明顯，輔助用藥后尚能完成手術(shù)為Ⅲ級；改用其他麻醉方法為Ⅳ級。(3)麻醉效果：采用術(shù)前針刺法VAS評分，“0”為十分滿意，“10”為不滿意。注藥后2 min、5 min、10 min、15 min、25 min以針刺法測定手術(shù)部位疼痛各1次。(4)不良反應(yīng)：聲音嘶啞、誤穿血管、氣胸、膈神經(jīng)麻痹、呼吸抑制、局麻藥毒性反應(yīng)(如頭暈、耳鳴、舌麻、心慌、胸悶、呼吸困難、驚厥等)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2組患者局麻藥用量、手術(shù)時間等無顯著性差異 。

2.1 2組神經(jīng)阻滯效果評級及穿刺滿意情況比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組神經(jīng)阻滯效果評級、穿刺方法滿意情況比較

注:1)與對照組比較P<0.05

2.2 2組麻醉效果比較 結(jié)果詳見表2。

表2 2組麻醉效果的VAS評分比較

注：1)與對照組比較P<0.05

2.3 2組不良反應(yīng)比較 結(jié)果詳見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較

組 別病例數(shù)/例氣 胸呼吸抑制神經(jīng)損傷霍納征數(shù)/例率/%數(shù)/例率/%數(shù)/例率/%數(shù)/例率/%實驗組211810.041)2049.631)20.941)632.971)對照組211850.2430214.26178.061808.52

注：1)與對照組比較P<0.05

實驗組中神經(jīng)阻滯效果評級Ⅰ級以及術(shù)者與患者對所用方法的操作滿意度明顯優(yōu)于對照組，實驗組VAS評分優(yōu)于對照組，實驗組不良反應(yīng)明顯低于對照組。

3 討 論

鎖骨手術(shù)區(qū)域皮膚為鎖骨上神經(jīng)(C3、C4)支配，肩鎖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配為腋神經(jīng)(C5、C6)、肩胛上神經(jīng)(C5、C6)、胸前外側(cè)神經(jīng)(C5、C6、C7)。胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶的神經(jīng)支配為鎖骨上神經(jīng)(C3、C4)及鎖骨下肌神經(jīng)(C5、C6)。C5支配斜方肌，C6支配鎖骨下肌，C5、C6、C7的較大分支支配前鋸肌，臂叢神經(jīng)在肌間溝中被椎前筋膜和斜角肌膜所形成的鞘膜包裹[2-3]，阻滯時必須將局麻藥正確注入鞘膜內(nèi)才能見效。胸膜頂多在鎖骨內(nèi)1/3，臂叢在鎖骨中點上方2 cm處比較集中，位置也較淺，內(nèi)下方有鎖骨下動脈，上方位鎖骨下靜脈，傳統(tǒng)異感引導(dǎo)法，向內(nèi)下后垂直進(jìn)針，反復(fù)穿刺尋找異感易誤穿血管或氣胸，患者滿意度不高，且易造成神經(jīng)損傷，進(jìn)針過深可誤入硬膜外腔，有時穿刺針進(jìn)入鞘內(nèi)太少，在注藥過程中，穿刺針易脫出鞘外，使阻滯不全發(fā)生率明顯增加，麻藥以穿刺點為中心擴(kuò)散，阻力大，擴(kuò)散差，易形成局部腫脹使針尖移位影響麻醉效果。順行法角度平緩，進(jìn)針淺，方向與神經(jīng)走向一致，避開了胸膜頂和椎管，不找異感而有明顯落空感即可注藥，有效避免鎖骨下動脈、靜脈損傷或氣胸，平緩進(jìn)針，有效避免神經(jīng)損傷和進(jìn)入椎管內(nèi)，且針尖不易脫出鞘外，局麻藥在針尖前方易擴(kuò)散，在鎖骨上易摸到質(zhì)地中等硬度的橢圓形或條索狀隆起，穿刺針周圍皮下無腫脹，保證注入的局麻藥在臂叢鞘內(nèi)，提高了神經(jīng)阻滯效果。

綜上所述，與傳統(tǒng)異感引導(dǎo)法相比，順行法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于上臂骨科手術(shù)具有以下特點：(1)無須尋找異感，減少了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，術(shù)者和患者對麻醉操作及麻醉效果評級滿意度高；(2)摸得到的效果，麻醉成功率高；(3)副作用少，血腫、氣胸發(fā)生率極低，操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周文，江學(xué)成，胡寧利.Winnie氏法在肥胖病人中前斜角肌間隙定位的改進(jìn)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(2)：32.

[2]許建坤，趙冬生.臂叢鞘功能解剖學(xué)觀察[J].國外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1984，8(6)：285-286.

[3]徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：109-111.

段從武，springaft@sina.com

R614.4 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1700.014.html

2014-08-11)