孟慶奇，張延祠，王 敏，張勛夢(mèng)，奉振成，李斯明

(1.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 510220；2.石家莊市第二人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

低分子肝素及利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的觀察

孟慶奇1，張延祠2，王 敏1，張勛夢(mèng)1，奉振成1，李斯明1

(1.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 510220；2.石家莊市第二人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的：探討人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班對(duì)術(shù)后出血量的影響。方法：回顧性分析2012年2月至2014年2月共240例行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者，按術(shù)后是否應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班分為空白對(duì)照組、低分子肝素組及利伐沙班組。統(tǒng)計(jì)比較各組術(shù)后血紅蛋白、血小板的變化及術(shù)后總失血量、顯性失血量及隱性失血量。結(jié)果：低分子肝素組總失血量明顯高于對(duì)照組(P<0.01),利伐沙班組總失血量明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。低分子肝素組及利伐沙班組的顯性失血量及隱性失血量也明顯高于對(duì)照組。低分子肝素組與利伐沙班組出血量無(wú)明顯差異。3組患者中隱性失血量占總失血量的比例無(wú)明顯差異。結(jié)論：髖骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用低分子肝素及利伐沙班可增加失血量，包括隱性失血量的增加，2種抗凝藥物的療效相當(dāng)，應(yīng)密切關(guān)注血紅蛋白及血小板的變化，充分認(rèn)識(shí)隱性失血，對(duì)患者有效血容量的丟失作出正確評(píng)估。

全髖關(guān)節(jié)置換；低分子肝素；利伐沙班；隱性失血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種安全、有效的治療晚期退行性髖關(guān)節(jié)炎的方法。在人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成是治療的常規(guī)原則[1]。但這會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后的出血量增加[2]。由于行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者年齡多較大，且多合并內(nèi)科疾病，對(duì)于失血的耐受性也比較差[3]?，F(xiàn)常規(guī)計(jì)算圍手術(shù)期失血量主要包括術(shù)中出血量和術(shù)后傷口引流量，但在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血紅蛋白下降水平與術(shù)中、術(shù)后失血量相差很大，這是因?yàn)楹鲆暳朔e留在關(guān)節(jié)腔與外滲到組織間隙的血液量，以及溶血作用導(dǎo)致的血紅蛋白丟失，即隱性失血[4]。本文回顧181例行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班的情況，分析其對(duì)圍手術(shù)期出血量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年2月至2014年2月共240例人工全髖關(guān)節(jié)置換，以術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物的不同分為低分子肝素組、利伐沙班組，術(shù)后未應(yīng)用抗凝藥物者設(shè)為空白對(duì)照組。低分子肝素組109例，其中：男35例，女74例；平均年齡73.5±14.2歲；有內(nèi)科疾病85例，肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2)76例；血紅蛋白123.53±16.82 g/L，血小板(216.81±60.93)×109/L，凝血酶原時(shí)間11.28±0.59 s，活化部分凝血酶時(shí)間26.29±8.26 s。利伐沙班組72例，其中：男29例，女43例；平均年齡66.9±12.9歲；有內(nèi)科疾病56例，肥胖43例；血紅蛋白125.20±17.26 g/L，血小板(228.64±55.91)×109/L，凝血酶原時(shí)間11.39±0.72 s，活化部分凝血酶時(shí)間27.71±6.21 s?？瞻讓?duì)照組59例，其中：男18例，女41例；平均年齡69.2±13.9歲；有內(nèi)科疾病42例，肥胖38例；Hb 121.26±18.52 g/L，血小板(210.26±62.12)×109/L，凝血酶原時(shí)間11.58±0.81 s，活化部分凝血酶時(shí)間25.39±5.29 s。3組間一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)指征 參照衛(wèi)生部發(fā)布《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》(WS/T335-2011)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)破壞的X射線改變，有中度到重度持續(xù)性疼痛，長(zhǎng)期保守治療得不到實(shí)質(zhì)性改善[5]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換患者；既往無(wú)凝血系統(tǒng)疾病，置換前凝血功能正常，病歷數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：置換前使用抗凝藥物者，凝血機(jī)理檢測(cè)有異常者，翻修手術(shù)、病歷數(shù)據(jù)資料不完整，置換前已查出可能患有危及生命的內(nèi)科并發(fā)癥者，置換后發(fā)生廣泛性的皮下出血者。

1.4 抗凝藥物給藥方案 空白對(duì)照組未使用抗凝藥物。低分子肝素組于術(shù)后12 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h)皮下給予4 000～6 000 U低分子肝素(商品名速碧林，葛蘭素史克生產(chǎn))，每天1次，連續(xù)7～9 d。利伐沙班組：利伐沙班(商品名拜瑞妥，Bayer Health Care AG)10 mg口服,硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10 h開始使用，每天1次，連續(xù)28～35 d。

1.5 失血量的計(jì)算 (1)理論失血總量=術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)[6]。(2)術(shù)前血容量通過(guò)Nadler方法[7]計(jì)算：PBV=k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3。其中常數(shù)項(xiàng)：男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(3)實(shí)際失血總量=失血總量理論值+輸入異體血量=顯性失血量+隱性失血量。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流血量。術(shù)中失血量：其計(jì)算包括吸引器瓶中的液體減去術(shù)中沖洗液，合并紗布、血墊稱量所得吸血量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.6 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期血紅蛋白、血小板的變化，失血總量、顯性失血總量及陰性失血量。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期血紅蛋白變化趨勢(shì) 結(jié)果詳見表1。

表1 圍手術(shù)期血紅蛋白變化趨勢(shì)

注：經(jīng)方差檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)各組間比較P>0.05，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)相比P>0.05。

3組各組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后第3天、第9天各時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白值無(wú)顯著性差異(P>0.05)。各時(shí)間點(diǎn)上，3組之間血紅蛋白值無(wú)顯著性差異(P>0.05)，血紅蛋白最低值出現(xiàn)在術(shù)后第3天，到術(shù)后第9天血紅蛋白含量已經(jīng)有所回升。

2.2 圍手術(shù)期血小板變化趨勢(shì) 結(jié)果詳見表2。

表2 圍手術(shù)期血小板變化趨勢(shì)

注：經(jīng)方差檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)各組間比較P>0.05，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)相比P>0.05。

3組各組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后第3天、第9天各時(shí)間點(diǎn)血小板值無(wú)顯著性差異(P>0.05)。各時(shí)間點(diǎn)上，3組之間血小板值無(wú)顯著性差異(P>0.05)?？瞻讓?duì)照組血小板術(shù)后出現(xiàn)表達(dá)增多，到術(shù)后第9天時(shí)，血小板含量達(dá)到最高，而低分子肝素組及利伐沙班組血小板在術(shù)后第3天達(dá)到一高值后，在術(shù)后第9天發(fā)生回落。

2.3 術(shù)后出血觀察 結(jié)果詳見表3。

空白對(duì)照組出血總量明顯小于低分子肝素組與利伐沙班組，而低分子肝素組與利伐沙班組之間無(wú)顯著性差異。對(duì)于顯性和隱性失血量存在同樣的趨勢(shì)。

2.4 不良反應(yīng) 據(jù)臨床觀察，應(yīng)用低分子肝素及應(yīng)用利伐沙班的患者，未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏、消化道出血潰瘍癥狀，除低分子肝素組出現(xiàn)5例轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高外，無(wú)長(zhǎng)期性肝損傷表現(xiàn)，無(wú)注射部位感染等不良反應(yīng)，暫未發(fā)現(xiàn)抗凝藥物與關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體腐蝕、松動(dòng)、位移等相關(guān)。

表3 3組總失血量、顯性失血量及隱形失血量比較

注：1)與空白對(duì)照組比較P<0.01；2)與低分子肝素組比較P>0.05

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎增多，接受人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者越來(lái)越多，術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生也逐漸增多。2009年對(duì)于骨科大手術(shù)中的血栓形成的預(yù)防做出的治療指南，對(duì)于應(yīng)用低分子肝素及利伐沙班的方法和時(shí)機(jī)都有詳細(xì)的說(shuō)明。這也成為治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常規(guī)治療。低分子肝素是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量小，有很強(qiáng)的抗Ⅹa作用，其抑制凝血酶生成的效率更高，還能抑制血小板聚集，減少暫時(shí)性血小板凝塊轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯匝“謇w維蛋白凝塊的發(fā)生概率，能改變血液流變性，降低血液黏度，使用抗凝藥物可有效預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成。

利伐沙班是一種高選擇性凝血因子Ⅹa 直接抑制劑，因子Ⅹa是凝血酶形成的內(nèi)外源通路的共同交叉點(diǎn)，阻斷凝血酶生成的爆炸樣放大效應(yīng),高效安全地抑制血栓形成。我們發(fā)現(xiàn)3組患者中，未應(yīng)用抗凝藥物組失血總量要明顯低于另外2組應(yīng)用抗凝藥物，而皮下注射低分子肝素與口服利伐沙班組的失血總量未見明顯的差異。 應(yīng)用抗凝藥物后都會(huì)增加術(shù)后傷口的出血及術(shù)后傷口引流，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究是一致的。這應(yīng)該與其抗凝機(jī)理相關(guān)。

現(xiàn)階段臨床上接受人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者年齡通常較大，多合并內(nèi)科疾病，對(duì)于失血的耐受性較差。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中操作復(fù)雜，包括韌帶、肌肉松解分離，截骨面積及重建的方式都會(huì)影響到術(shù)后的失血量。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物是在防止術(shù)后血栓的形成與增加出血量及出血帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥之間取得一個(gè)平衡，以便達(dá)到治療的最優(yōu)化。

通過(guò)比較我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物會(huì)對(duì)血小板的變化趨勢(shì)產(chǎn)生影響，雖然3組之間血小板表達(dá)無(wú)明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但未使用抗凝藥物組血小板術(shù)后出現(xiàn)表達(dá)增多，到術(shù)后第9天時(shí)，血小板含量達(dá)到最高，而使用了低分子肝素或利伐沙班的2組血小板在術(shù)后第3天達(dá)到一高值后，在術(shù)后第9天已發(fā)生回落。

現(xiàn)在臨床常見的計(jì)算失血量的方法往往忽視了隱性失血，而根據(jù)我們的研究結(jié)果，隱性失血的量占據(jù)了總失血量的將近一半。隱性失血造成患者血紅蛋白下降，置換后肢體腫脹， 行走功能恢復(fù)障礙，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后順利康復(fù)[8]。所以加強(qiáng)對(duì)于隱性失血的認(rèn)識(shí)還是很有必要的。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)解剖過(guò)程復(fù)雜，創(chuàng)面大，術(shù)中出血量大?？p合傷口前有時(shí)無(wú)法做到徹底止血，術(shù)后髓腔及假體周圍容易積存血液，容易造成感染，如果引流不能保持通暢，形成組織間血腫，就轉(zhuǎn)換為隱性失血，而隱性失血又易造成傷口問(wèn)題。本研究表明無(wú)論應(yīng)用低分子肝素或是利伐沙班都會(huì)引起隱性失血的增多。雖然無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。但注意術(shù)中的操作技巧及術(shù)畢精確的止血是減少出血的前提和關(guān)鍵。

綜上述，兩種抗凝藥物的療效相當(dāng)，臨床中的應(yīng)用應(yīng)尊重患者的實(shí)際情況及個(gè)人偏好，應(yīng)密切關(guān)注血紅蛋白及血小板的變化，避免只看到術(shù)中的出血及術(shù)后的引流血量而忽略隱性失血，避免對(duì)患者有效血容量的丟失作出錯(cuò)誤的評(píng)估。

[1]邱貴興.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2009，3(3)：380-383.

[2]MCDOUGALL C J, GRAY H S, SIMPSON P M, et al. Complications related to therapeutic anticoagulation in total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2013, 28(1): 187-192.

[3]李廣偉.人工髖關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17(13)：2297-2304.

[4]BAO Nirong, ZHOU Liwu, CONG Yu, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty[J]. Med Hypotheses, 2013, 81(1): 104-107.

[5]周一新.骨科標(biāo)準(zhǔn)新突破 手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范——《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》解讀[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2011，2(4)：22-24.

[6]WARD C, MEATHE E. A computer nomogram for blood loss replacement[J]. Anesthesiology, 1980, 53(3): S126.

[7]NADLER S B, HIDALGO J U, BLOCH T. PREDICTION OF BLOOD VOLUME IN NORMAL HUMAN ADULTS[J]. Surgery, 1962, 51(2): 224-232.

[8]LIU Xudong, ZHANG Xianlong, CHEN Yunsu, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 5.e1-1100.

The Observation of Low Molecular Weight Heparin and Rivaroxaban on Blood Loss after Total Hip Arthroplasty

MENG Qingqi1,ZHANG Yanci2,WANG Min1,ZHANG Xunmeng1,FENG Zhencheng1,LI Siming1

(1.Guangzhou Red Cross Hospital,Guangdong Guangzhou 510220,China;2.Shijiazhuang No.2 People’s Hospital,Hebei Shijiazhuang 050051,China)

Objective:To explore the effect of low molecular weight heparin and rivaroxaban on blood loss after total hip arthroplasty.Methods:240 total hip replacement patients from February 2012 to February 2014 were retrospectively analyzed; the patients were divided into control group,LMWH group and rivaroxaban group; and analysed the perioperative hemoglobin and platelets and total blood loss, dominant blood loss and hidden blood loss in three groups.Results:The total blood loss and dominant and hidden blood loss of LMWH group and rivaroxaban group were significantly higher than that of the control group(P<0.01) . However,there were no significant differences between LMWH group and rivaroxaban group in the dominant and hidden blood loss.Conclusion:Using low molecular weight heparin and rivaroxaban after Hip arthroplasty can increase blood loss. The two anticoagulant drugs have same efficacy .We should pay close attention to the changes of hemoglobin and plateletand be aware of hidden blood loss,have a correct assessment of effective blood volume in patients.

total hip replacement;low molecular weight heparin;rivaroxaban;hidden blood loss

李斯明, meng_qingqi@126.com

R681.6 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1742.056.html

2014-12-11)