周江華，鄒 川，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610081；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

老年慢性持續(xù)性疼痛的管理

周江華1，鄒 川1，董碧蓉2

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610081；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

持續(xù)性疼痛在老年人中常見，影響其日常生活功能及心理狀況。需要對老年持續(xù)性疼痛進(jìn)行有效的管理，其中包括疼痛評估和治療。應(yīng)合理地使用非甾體藥物和阿片類藥物，重視非藥物治療，幫助緩解疼痛，提高老年人的生活質(zhì)量。

老年；持續(xù)性疼痛；慢性疼痛；管理

慢性疼痛是21世紀(jì)全球的主要健康問題，作為一種令人非常痛苦的疾病，它影響了全球約1/5的成年人。世界衛(wèi)生組織于2000年明確提出“慢性疼痛是一類疾病”。世界疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓4 大生命體征之后的“第5大生命指征”。隨著人口老齡化,疼痛發(fā)病率明顯升高，國外研究顯示,50%的65歲以上的社區(qū)老人經(jīng)歷疼痛，而護(hù)理院老人疼痛發(fā)病率高達(dá)80%[1]。最常見是骨關(guān)節(jié)及背部疼痛，尤其下腰部和頸肩部疼痛(65%)、骨骼肌疼痛(40%)、周圍神經(jīng)疼痛(尤其是糖尿病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛，約為35%)及慢性關(guān)節(jié)痛(15%～25%)[2]。持續(xù)性疼痛往往引發(fā)失眠，給老年人帶來心理壓力(焦慮和抑郁)，導(dǎo)致日常功能受損甚至殘疾。近80%的慢性疼痛患者自訴生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且2/3的患者訴疼痛已經(jīng)影響到與他人的關(guān)系[3]。因此，對老年人持續(xù)性疼痛進(jìn)行有效的管理尤為重要。

1 定 義

慢性疼痛為持續(xù)時(shí)間超過正常組織愈合時(shí)間(一般為3個(gè)月)的疼痛。持續(xù)性疼痛是指一種長期的疼痛感覺，在老年人中很常見。持續(xù)性和慢性兩個(gè)術(shù)語在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中?？梢曰Q使用。遺憾的是，人們常認(rèn)為老年患者的慢性疼痛是消極精神狀態(tài)的標(biāo)志性表現(xiàn)，與長期心理問題、疾病治療效果不佳、詐病、藥物依賴行為有關(guān)。持續(xù)性疼痛這一術(shù)語可以使醫(yī)師和患者形成積極治療的態(tài)度，因?yàn)楹芏嘤行У闹委熓侄慰梢詼p輕疼痛。

2 老年人疼痛的評估

疼痛的準(zhǔn)確評估是疼痛管理的關(guān)鍵一步。老年人的痛覺和認(rèn)知功能下降，不合理的疼痛觀念(認(rèn)為疼痛是老化過程中的正常部分)，患者和家屬對疼痛的曲解，語言和文化問題都是進(jìn)行有效評估的障礙。同時(shí)，部分醫(yī)生也認(rèn)為疼痛是衰老的一部分，從而導(dǎo)致對疼痛診斷不充分，缺乏專業(yè)的培訓(xùn)。此外，老年患者合并多種疾病及各種伴隨癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很少有時(shí)間關(guān)注患者的疼痛。所以，當(dāng)老年人第一次就診時(shí)，應(yīng)該直接詢問老年人疼痛情況，但是考慮到許多老人對疼痛存在誤解，應(yīng)該進(jìn)一步詢問是否存在不適或燒灼的感覺。

2.1 疼痛評估工具 疼痛評估工具包括單維疼痛評估工具、多維疼痛評估工具、認(rèn)知功能障礙老人疼痛評估工具。單維評估工具如視覺模擬量表、面部表情、數(shù)字評價(jià)量表、詞語描述量表(verbal descriptor scale，VDS)，已被證明在老年人使用中有效，甚至是輕度、中度認(rèn)知功能障礙老人疼痛的有效評估工具[4]。疼痛的多維評估工具如簡易疼痛量表(the brief pain inventory)、老年疼痛測量(geriatric pain measure)和McGill疼痛問卷(McGill Pain Questionnair,MPQ)，則對疼痛進(jìn)行多方面的評估，包括疼痛程度、部位、功能影響、活動(dòng)能力、情緒及社會(huì)參與。

圖1 數(shù)字評分法 (numeric rating scale，NRS)

圖2 Wong-Banker面部表情評分法

2.2 認(rèn)知功能障礙老年人疼痛評估 早期癡呆的患者認(rèn)知功能與正常人一樣，幾乎能完全表達(dá)當(dāng)前存在的疼痛，但對既往疼痛不能正確描述，常需要其他家庭成員或護(hù)理人員了解其既往疼痛病史。隨著癡呆的進(jìn)展，患者的理解、解釋和表達(dá)傷害性刺激引起的感覺能力下降。癡呆老人疼痛6大行為指征：(1)面部表情。皺眉、前額起皺紋、面部歪扭、快速眨眼。(2)用詞語表達(dá)/發(fā)聲。呻吟、嗚咽、大聲叫喚、呼吸音粗、尋求幫助。(3)身體活動(dòng)。體位緊張、活動(dòng)受限、坐立不安。(4)人際互動(dòng)改變。攻擊性行為、拒絕照護(hù)、社交減少、辱罵。(5)活動(dòng)類型或常規(guī)改變。拒絕食物、食欲改變、休息或睡眠增加、常規(guī)活動(dòng)突然中止。(6)精神狀態(tài)改變?？奁蛄鳒I、意識模糊加重、易怒或痛苦。

3 疼痛的藥物治療

藥物治療是持續(xù)性疼痛的主要治療方式。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦在癌性疼痛中使用三階梯原則，包括非阿片類藥物、弱阿片類藥物及強(qiáng)阿片類藥物[5]。但隨著增齡，老年人身體水分減少，脂肪增加，從而影響藥物分布、血漿藥物質(zhì)量分?jǐn)?shù)和藥物清除能力。同時(shí)，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)也發(fā)生與年齡相關(guān)的改變，加上老年人常多病共存、多藥應(yīng)用，使得對于老年持續(xù)性疼痛的藥物選擇應(yīng)格外慎重。以下介紹幾種鎮(zhèn)痛藥物療效和安全性。

3.1 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是最常用的治療老年人輕中度持續(xù)性疼痛的處方類鎮(zhèn)痛藥物，其價(jià)格便宜，安全性高。美國老年協(xié)會(huì)推薦對乙酰氨基酚作為一線鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛，包括骨關(guān)節(jié)炎和下腰部疼痛[4]。一項(xiàng)Meta分析研究顯示，與安慰劑比較，每天服用對乙酰氨基酚4 g能有效緩解疼痛[6]。美國FDA推薦對乙酰氨基酚的最大劑量是4 g/d[7]。但該大劑量使用易出現(xiàn)肝毒性，在美國，對乙酰氨基酚毒性作用是造成肝臟衰竭的首要原因。如果避免每日使用最大劑量，可減少肝衰竭或肝功能障礙的發(fā)生[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良、慢性酗酒、肝病患者易出現(xiàn)急性肝衰竭。因此，推薦在上述患者中使用的最大劑量為2 g/d[1]。

3.2 非甾體類抗炎藥物 非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)是最常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，尤其NSAIDs中的非處方藥物。一項(xiàng)Meta分析顯示，口服NSAIDs對緩解疼痛有效[9]。對于慢性炎癥(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)引起的疼痛，NSAIDs效果優(yōu)于對乙酰氨基酚，且能短期緩解骨關(guān)節(jié)炎和下腰部疼痛[6]。盡管普遍認(rèn)為口服NSAIDs治療疼痛效果優(yōu)于對乙酰氨基酚，但NSAIDs副作用明顯，可增加老年患者心血管、胃腸道和腎臟毒性和提高住院率[4]。環(huán)氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制劑(如塞來西布)或非選擇性NSAIDs常增加心肌梗死、中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管有指南推薦部分患者可口服NSAIDs作為一線用藥，但美國老年協(xié)會(huì)提示應(yīng)盡可能避免在慢性持續(xù)性疼痛的老年人使用口服NSAIDs[10]。有時(shí)對某些關(guān)節(jié)的疼痛，也可以局部使用NSAIDs[11]。因此，管理老年人持續(xù)性疼痛需個(gè)體化，考慮合并癥、共用藥物及相關(guān)危險(xiǎn)因素[11]。此外，使用過程中應(yīng)遵循劑量最小化、時(shí)間最短及定期監(jiān)測的原則。

3.3 阿片類藥物 在某些患者中，阿片類藥物是管理持續(xù)性疼痛聯(lián)合策略中必不可少的成分[12]。不同于對乙酰氨基酚和NSAIDs，阿片類藥物不表現(xiàn)出天花板作用，可通過劑量逐漸增加，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。美國疼痛協(xié)會(huì)、美國疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國老年協(xié)會(huì)和英國老年協(xié)會(huì)均推薦對中重度持續(xù)性疼痛、軀體功能明顯障礙或其他治療無效的患者使用阿片類藥物管理[13-14,11]。雖然已證實(shí)多種阿片類藥物對治療骨關(guān)節(jié)炎、背部持續(xù)性疼痛和糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia，PHN)有效，但是，阿片類藥物管理持續(xù)性非癌性疼痛的長期療效尚缺乏證據(jù)[15]。2014年一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，使用阿片類藥物治療慢性疼痛未見長期益處，甚至增加了藥量劑量依賴風(fēng)險(xiǎn)[16]。Solomon等[17]發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物能夠增加患者骨折、需住院的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。另外，阿片類藥物使用過程中，須注意患者肝、腎功能及不良反應(yīng)。弱阿片類藥物如曲馬多，盡管呼吸抑制和胃腸功能影響小，但可降低癲癇閾值造成意識模糊[18]。強(qiáng)阿片類藥物中，羥考酮明顯增加便秘風(fēng)險(xiǎn)；丁丙諾啡易導(dǎo)致頭暈、惡心；嗎啡增加腎臟損害；二氫嗎啡酮、美沙酮易導(dǎo)致肝損害，且美沙酮半衰期長，劑量難以滴定。盡管如此，許多副作用在臨床中可得到較好的控制和干預(yù)。短期副作用如鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐在開始和增加劑量時(shí)更為嚴(yán)重，2～3 d后得到緩解[19]。便秘可通過多飲水、鍛煉、攝入膳食纖維聯(lián)合瀉藥來減輕。一項(xiàng)25 000人的研究顯示，無藥物依賴史的患者長期使用阿片類藥物，僅7例出現(xiàn)醫(yī)源性藥物成癮[19]。因此，持續(xù)性非癌性疼痛的老年人阿片類藥物治療需比較阿片類藥物和其他治療療效和潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡疼痛的危害與阿片類藥治療的副作用[4]。

3.4 輔助藥物 對神經(jīng)痛的老人，可使用輔助藥物管理疼痛?？挂钟羲幒涂汞d攣藥物是常用的神經(jīng)性疼痛輔助劑。傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥是第一種用來管理糖尿病神經(jīng)病變和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的輔助藥物，但會(huì)增加老人尿潴留、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜(增加跌倒風(fēng)險(xiǎn))、青光眼和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，故慎用或禁用于老年人。目前，最新治療抑郁的藥物是選擇性5-羥色氨再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和5-羥色氨和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)[4]。其中，度洛西汀是選擇性5-羥色氨和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能夠有效治療糖尿病后遺神經(jīng)性疼痛，且安全性較三環(huán)類抗抑郁藥好。但對SNRI緩解疼痛的證據(jù)尚存爭議[20]?？汞d攣藥物(普瑞巴林和加巴噴丁)已證實(shí)能有效治療老年人神經(jīng)痛，但易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、譫妄和周圍水腫、腎功能損害等副作用[21]。在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中，盡管每日3次的200 mg加巴噴丁起始劑量的療效和副作用與更低劑量相似，但在開始使用普瑞巴林和加巴噴丁時(shí)仍需要進(jìn)行劑量滴定。

4 非藥物治療和持續(xù)性疼痛的自我管理

許多非藥物管理方法被應(yīng)用于老年持續(xù)性疼痛的管理。常用方法是鍛煉，冷、熱刺激，營養(yǎng)補(bǔ)充。美國老年協(xié)會(huì)推薦臨床人員通過運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為治療(cognitive behaviour therapy，CBT)和宣教方式對老年人進(jìn)行疼痛的管理，且推薦一些補(bǔ)充和替代療法，例如按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激或針灸，短期治療突破性疼痛[22]。疼痛往往導(dǎo)致活動(dòng)減少，隨后生理功能下降，使疼痛更加惡化。通過適度鍛煉，老年人可以改善生理功能，減緩疼痛惡化，提高關(guān)節(jié)靈活度。但是具體如何運(yùn)動(dòng)應(yīng)個(gè)體化，一些嚴(yán)重疼痛或明顯失能的老人需進(jìn)行監(jiān)督[22]。認(rèn)知行為治療(cognitive-behavior therapy，CBT)被推薦用來管理老年持續(xù)性疼痛，能加強(qiáng)自我管理，提升積極健康的行為和改善疼痛的信念。

自我管理是一種以患者為中心、提高老年人獨(dú)立性和有效控制疼痛的方法，包括放松、處理策略、鍛煉、適量活動(dòng)、疼痛影響的健康教育。美國老年協(xié)會(huì)鼓勵(lì)老年人填寫自我?guī)椭畔ⅲ瑓⑴c到提高疼痛治療意識和疼痛管理技巧的教育中，例如設(shè)立目標(biāo)[22]。然而，老年人自我管理存在困難，如與合并癥處理的矛盾、時(shí)間、花費(fèi)、患者對自我管理能力上缺乏自信以及他人無動(dòng)于衷態(tài)度均有關(guān)。因此，盡可能地發(fā)現(xiàn)和克服這些困難非常重要。應(yīng)該鼓勵(lì)老年人在可用的方式間選擇滿足他們需要的個(gè)體化策略。

5 小 結(jié)

老年人持續(xù)性疼痛的管理需要考慮合并癥、認(rèn)知功能、軀體功能、治療目標(biāo)以及社會(huì)和家庭的支持等因素。當(dāng)前臨床上NSAIDs廣泛用于治療持續(xù)性疼痛，但存在著嚴(yán)重?fù)p害老年人臟器的風(fēng)險(xiǎn)。對阿片類藥物成癮及其副作用的擔(dān)憂，是導(dǎo)致阿片類藥物治療不足的另一特征。當(dāng)前指南推薦盡可能避免使用口服非甾體類藥物。WHO推薦弱阿片類藥物治療中重度疼痛，但因其明顯的副作用，英國老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物。雖然如此，目前針對老年人持續(xù)疼痛的高質(zhì)量研究有限，阿片類藥物長期療效的證據(jù)仍不充分，以及老年生理功能下降和消極的心理狀態(tài)，為老年人持續(xù)疼痛管理帶來挑戰(zhàn)。

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董碧蓉，birongdong@163.com

R441.1 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.028[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.028

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.028

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1750.032.html

2015-01-21)