邊云 李驍 陳煒 高振坡 王莉 陸建平

·論著·

CT和MRI對主胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤良惡性鑒別的價值

邊云 李驍 陳煒 高振坡 王莉 陸建平

目的探討影像學(xué)檢查對主胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(MD-IPMN)診斷及其良惡性鑒別診斷的價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的31例MD-IPMN患者的影像學(xué)資料?；颊咝g(shù)前均行CT、MRCP、MR中的一種或兩種以上檢查。由兩名醫(yī)師觀察病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，進行影像學(xué)評分，鑒別病灶的良惡性。采用Bland-Altman分析評價兩名醫(yī)師結(jié)果的一致性。將病變的影像學(xué)評分與病理檢查結(jié)果進行對照。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，評價影像學(xué)檢查測得的主胰管直徑在MD-IPMN良惡性鑒別中的作用，并確定最佳診斷界值和敏感性、特異性。結(jié)果31例MD-IPMN患者中低級別異型增生13例，中級別異型增生6例，高級別異型增生5例，癌7例；影像學(xué)正確診斷MD-IPMN為良性16例，惡性10例，余5例誤診。主胰管直徑判斷病變良惡性有臨床意義，其鑒別良惡性的AUC為83.8%；最佳診斷界值為14.8 mm，敏感性66.7%，特異性100%。有無壁結(jié)節(jié)也可作為良惡性鑒別的影像學(xué)表現(xiàn)，但壁結(jié)節(jié)大小、病變累及主胰管的部位、胰腺實質(zhì)萎縮及肝內(nèi)外膽管擴張對良惡性的鑒別診斷價值不大。結(jié)論影像學(xué)檢查對MD-IPMN的診斷以及良惡性的鑒別都具有敏感性，對術(shù)前診斷和隨訪具有一定的臨床價值。

胰腺； 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤； 囊性腫瘤； 磁共振成像； 體層攝影術(shù)，螺旋計算機

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)是一種少見的胰腺外分泌腫瘤，以排列成乳頭狀的黏液細胞增生為特征，由于黏液分泌過量最終導(dǎo)致分支胰管的囊狀擴張或主胰管局段性或彌漫性擴張[1]。IPMNs按照病變累及部位不同分為分支胰管型(branch duct, BD)、主胰管型(main duct, MD)和混合型(mixed type, MIX)[2]。MD-IPMNs又可分為局段型和彌漫型。由于該病大多數(shù)患者臨床癥狀不明顯、與常見的慢性胰腺炎(CP)或其他疾病所致的胰管擴張很難鑒別，仍然存在較高的漏診和誤診，且此病具有一定的惡變傾向，所以發(fā)現(xiàn)和診斷該病、判斷其良惡性對指導(dǎo)臨床治療有著非常重要的作用。本研究回顧性分析31例MD-IPMNs患者的影像學(xué)、病理和臨床資料，以期提高對此類疾病的認識和診斷的準確性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2011年5月至2014年5月期間在長海醫(yī)院診治且有病理和影像學(xué)資料的IPMNs患者31例，其中男性20例，年齡45～87歲，平均(64±12)歲；女性11例，年齡41～77歲，平均(60±12)歲。

二、影像學(xué)檢查方法

CT掃描設(shè)備為德國西門子64層螺旋CT。掃描條件：120 kV，180 mA。掃描參數(shù)：準直0.6 mm，層厚0.6 mm，重建間隔3.0 mm，螺距為1.0，矩陣512×512，視野(field of view, FOV)348 mm×348 mm。對比劑為碘海醇(含碘300 mg/ml)，總量90～95 ml，注射流率3.0～4.0 ml/s，經(jīng)前臂靜脈由高壓注射器團注，繼之注射98 ml生理鹽水以同樣流率沖洗。注射對比劑后20～25、60～70、110～130 s分別行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。

MRI掃描設(shè)備為美國GE Signa Excite 3.0 T超導(dǎo)型MR儀，嵌入式線圈用于信號激發(fā)，8通道體部相控陣線圈用于信號接收。掃描序列：(1)橫斷面T1WI采用基于肝臟容積加速采集 (liver aquisition with volume acceleration，LAVA)序列，重復(fù)時間(repetition time, TR) 4.25 ms，回波時間(echo time, TE)1.94 ms，層厚5 mm，無層間距，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm～440 mm×440 mm，矩陣224×320。對比劑Gd-DTPA，0.1 ml/kg，注射流率2 ml/s，經(jīng)前臂靜脈由高壓注射器注入，繼之注射20 ml生理鹽水以同樣流率沖洗。注射對比劑后15、20 、40 s分別行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。(2)橫斷面抑脂呼吸觸發(fā)T2WI序列，TR 2 833 ms，TE 86.74 ms，層厚6 mm，層間距6 mm，F(xiàn)OV 440 mm×440 mm，矩陣224×288。(3)厚層塊二維MRCP序列，TR 7 000 ms，TE 1271.81 ms，層厚64 mm，層間距6 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣288×288。

三、圖像分析

1．圖像基本影像學(xué)表現(xiàn)：(1)主胰管擴張的部位，測其最寬處直徑，判斷主胰管擴張的標準為胰頭>5 mm，胰體>4 mm，胰尾>3 mm[3]；(2)主胰管內(nèi)壁結(jié)節(jié)及其大小、強化情況；(3)胰腺實質(zhì)萎縮，判斷萎縮標準為胰頭<20 mm，胰體或胰尾<10 mm[4]；(4)分支胰管擴張；(5)主胰管或分支胰管內(nèi)鈣化；(6)膽道系統(tǒng)梗阻；(7)伴發(fā)CP。

2．良惡性診斷：根據(jù)腫瘤的病理改變，將IPMNs分為低級別、中級別、高級別異型增生及浸潤癌，低級～中級異型增生定為良性，而高級別異型增生和浸潤癌定為惡性。影像學(xué)診斷惡性的征象[2,5]：(1)伴有肝內(nèi)外膽管擴張；(2)主胰管內(nèi)有強化的壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管最大徑≥10 mm；(4)主胰管直徑5～9 mm；(5)壁結(jié)節(jié)不強化；(6)胰腺實質(zhì)萎縮。符合(1)～(3)項中的任一項，判斷為肯定惡性；符合(4)～(6)項中的任一項，判斷為可疑惡性；有(4)～(6)中的任一項表現(xiàn)但不典型或位于臨界值判斷為可疑良性，僅表現(xiàn)為主胰管單純性擴張判斷為肯定良性。由兩名從事影像診斷的高年資醫(yī)師進行診斷和測量，最后按照5分法分別記錄各個病灶：肯定良性為1分，可能良性為2分，無法判斷為3分，可能惡性為4分，肯定惡性為5分，1～3分定為良性，4～5分定為惡性。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、病理檢查結(jié)果

31例MD-IPMN低、中、高級別異型增生及癌分別為13、6、5、7例，其中全胰管型分別為8、5、3、5例，局段型分別為5、1、2、2例。

二、兩名醫(yī)師對影像學(xué)表現(xiàn)評估結(jié)果的比較

兩名醫(yī)師對主胰管直徑和壁結(jié)節(jié)大小的測量結(jié)果一致性很好(圖1)。

三、良、惡性MD-IPMNs的影像學(xué)表現(xiàn)

良、惡性病變的主胰管直徑、壁結(jié)節(jié)數(shù)目的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而壁結(jié)節(jié)大小、病變累及主胰管的部位、胰腺實質(zhì)萎縮及肝內(nèi)外膽管擴張的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。鑒別良惡性MD-IPMN的AUC為83.8%，最佳診斷界值為14.8 mm，敏感性達66.7%，特異性達100%(圖2)。

四、MD-IPMNs影像學(xué)評分與病理診斷對照

19例病理學(xué)診斷為良性MD-IPMN的影像學(xué)評分為1、2、3、4、5分者分別為5、7、4、1、2例，即影像學(xué)正確診斷為良性16例；12例病理學(xué)診斷為惡性MD-IPMN的影像學(xué)評分為1、2、3、4、5例者分別為2、0、0、3、7，即影像學(xué)正確診斷為惡性10例。以病理學(xué)診斷為金標準，19例良性病變中16例影像學(xué)診斷正確，3例誤診為惡性；12例惡性病變中10例影像學(xué)診斷正確，2例誤診為良性。影像學(xué)診斷MD-IPMN良惡性的AUC為79.2%，敏感性84.2%，特異性83.3%(圖3、4)。

圖1 兩名醫(yī)師測量的主胰管直徑(1A)及壁結(jié)節(jié)大小(1B)

圖2 主胰管直徑鑒別MD-IPMNs良惡性的ROC曲線

IPMN占胰腺囊性腫瘤的10%[6]，在胰腺腫瘤手術(shù)病例中占的比例高達16%～25%[7]。惡性和潛在惡性與良性IPMNs的治療原則及預(yù)后均完全不同，對于惡性或潛在惡性IPMNs需要手術(shù)切除，其預(yù)后良好，對于良性IPMNs可進行密切隨訪，因此，該病良惡性評估對指導(dǎo)臨床治療有著非常重要的意義[8- 9]。

表1 31例主胰管型IPMNs良、惡性影像學(xué)表現(xiàn)

注：-：無數(shù)據(jù)

圖3 影像學(xué)評分鑒別MD-IPMNs良惡性的ROC曲線 圖4 MD-IPMNs的影像學(xué)表現(xiàn)。4A～4C為同一患者的MRCP、橫斷面T1WI和病理圖，可見主胰管全程擴張，胰腺實質(zhì)明顯萎縮，管腔內(nèi)未見壁結(jié)節(jié)，病理證實為低級別異型增生；4D～4F為同一患者的胰腺實質(zhì)期CT冠狀面、橫斷面和病理圖，主胰管全程明顯擴張，胰腺實質(zhì)明顯萎縮，并可見強化的壁結(jié)節(jié)(圖4D箭頭所示)和鈣化灶(圖4E箭頭所示)，病理證實為高級別異型增生；4G～4H為同一患者的胰腺實質(zhì)期CT橫斷面圖像和病理圖，可見主胰管全程不均勻顯著擴張，胰腺實質(zhì)明顯萎縮，并可見沿主胰管走形的強化的壁結(jié)節(jié)(圖4G箭頭所示)，病理證實為中分化導(dǎo)管腺癌(HE × 400)。

MD-IPMNs的典型影像學(xué)表現(xiàn)為主胰管彌漫性或局段性擴張，周圍胰腺實質(zhì)不同程度的萎縮，部分主胰管內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)形成，但胰管結(jié)石和胰腺實質(zhì)鈣化少見[5]。本研究結(jié)果顯示主胰管直徑≥1.48 mm、有壁結(jié)節(jié)提示病變?yōu)閻盒?，與文獻報道相吻合[10]。但病變累及主胰管的部位、壁結(jié)節(jié)大小、胰腺實質(zhì)的萎縮對鑒別病變的良惡性無臨床意義，與Ogawa等[11]研究結(jié)果相一致。有研究表明病變的鈣化、膽管系統(tǒng)的擴張、周圍臟器的侵犯、淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移均預(yù)示著病變惡性傾向[12]。本組患者有2例病變鈣化，1例伴有膽道系統(tǒng)梗阻性擴張，病理均證實為惡性。若在隨訪期間出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、囊腫直徑增大、主胰管直徑增寬也均提示病變向惡性進展。影像學(xué)檢查不能確定其良惡性者，則建議行EUS來明確。影像學(xué)檢查明確為良性者建議隨訪。在隨訪期間應(yīng)與以前的影像學(xué)資料進行對比，注意觀察病變的細微變化，防止將已經(jīng)惡變的病例漏診。

在臨床工作中，MD-IPMNs與CP有時很難鑒別，兩者常常都有腹痛、黃疸、體重減輕、腹瀉、嘔吐等臨床表現(xiàn)[13]；影像學(xué)上都可以表現(xiàn)為主胰管的擴張和胰腺實質(zhì)的萎縮[14]。Talamini等[15]隨訪473例CP患者中包括45例IPMNs患者，6例在診斷CP后發(fā)展為IPMNs，表明近12%的IPMNs患者具有CP病史，近2%的CP患者最后發(fā)展為IPMNs，CP更可能為IPMNs的病因。Talamini等[15]認為，性別、年齡、生活習(xí)慣仍是診斷重要參考因素，IPMNs發(fā)病年齡要遲于CP近20年，而長期具有吸煙和飲酒史的人更傾向于CP診斷。本研究中只有1例IPMNs伴發(fā)CP，還不足以說明IPMNs與CP的關(guān)系。由上可見，對于影像科醫(yī)師來說，準確診斷這兩種疾病仍具有一定的挑戰(zhàn)，結(jié)合患者的臨床特征和病史做出診斷非常重要。

本研究存在一定的局限性：(1)樣本量相對較小，尤其病變局限于主胰管某一段的IPMNs較少。主要由于來我院就診的很大一部分病例在外院有影像學(xué)資料，來我院后直接手術(shù)，而未進行相關(guān)的影像學(xué)檢查。(2)對于主胰管直徑、壁結(jié)節(jié)等觀察和測量上存在一定的誤差。(3)由于大部分患者僅僅做了MR、MRCP或CT，導(dǎo)致患者影像學(xué)資料不完整，因此無法分別評估各種影像學(xué)方法對該病診斷的準確性。

[1] Ohtsuka T，Tanaka M. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas[M]. Japan：Springer，2014：4-6.

[2] Tanaka M, Fernandez-del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas [J]. Pancreatology, 2012, 12:183-197.

[3] 李兆申,廖專. 慢性胰腺炎基礎(chǔ)和臨床 [M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2013:19-23.

[4] Martinez-Noguera A,D′Onofrio M. Ultrasonography of the pancreas. 1. Conventional imaging [J]. Abdom Imaging, 2007, 32:136-149.

[5] 《中華胰腺病雜志》編輯委員會. 我國胰腺囊性腫瘤共識意見(草案 2013，上海) [J]. 中華胰腺病雜志, 2013, 13:79-90.

[6] 屈振亮. 胰腺囊性腫瘤的分類、診斷和治療 [J]. 中華胰腺病雜志, 2010, 10:147-151.

[7] 薄陸敏,李兆申. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤 [J]. 中華胰腺病雜志, 2009, 9:65-68.

[8] 劉東斌, 曹峰, 李非, 等. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMNs)良惡性評估進展 [J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2011, 14:707-712.

[9] 范飛, 胡先貴, 張怡杰, 等. 良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床及影像特征 [J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2008, 29:193-197.

[10] Roch AM, DeWitt JM, Al-Haddad MA, et al. Nonoperative management of main pancreatic duct-involved intraductal papillary mucinous neoplasm might be indicated in select patients [J]. J Am Coll Surg, 2014, 219:122-129.

[11] Ogawa H, Itoh S, Ikeda M, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT [J]. Radiology, 2008, 248:876-886.

[12] 張倩倩, 黃勇,申洪明. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像學(xué)進展 [J]. 實用放射學(xué)雜志, 2013, 29:1523-1526.

[13] Kloppel G,Adsay NV. Chronic pancreatitis and the differential diagnosis versus pancreatic cancer [J]. Arch Pathol Lab Med, 2009, 133:382-387.

[14] Khan A, Khosa F,Eisenberg RL. Cystic lesions of the pancreas [J]. Am J Roentgenol, 2011, 196:W668-677.

[15] Talamini G, Zamboni G, Salvia R, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms and chronic pancreatitis[J]. Pancreatology, 2006, 6:626-634.

(本文編輯：呂芳萍)

Distinguishing benign from malignant main duct intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas by CT and MRI

BianYun,LiXiao,ChenWei,GaoZhenpo,WangLi,LuJianping.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

WangLi,Email:wangli_changhai@163.com

Objective To evaluate the value of imaging studies in diagnosis and differentiating malignant from benign main duct intraductal papillary mucinous neoplasms (MD-IPMNs). Methods The imaging studies of a total of 31 patients with MD-IPMNs confirmed by pathology after surgery was retrospectively reviewed. All patients underwent either CT, MR or MRCP. Two radiologists observed the lesions’ imaging feature, and then the lesions was scored, and the differentiation between malignant and benign was made. The Bland Altman method was used for evaluation of inter-observer agreement. The score of the lesions was compared with the pathological results. Finally, a ROC curve was used to calculate AUC, and to evaluate the role of the maximum diameter of the main pancreatic duct (MPD) obtained by imaging studies in differentiation of malignant and benign IPMNs, and to determine the best cut-off point, and sensitivity, specificity. Results Histological analysis revealed low grade dysplasia in 13 patients, middle grade dysplasia in 6 and high grade dysplasia in 5, and adenocarcinoma in 7. Imaging studies suggested benign lesions in 16 , malignant lesions in 10 patients and disdiagnosis in 5. The inter-observer agreement on major imaging features was good. The maximum diameter of the MPD was clinically meaningful for distinguishing malignant from benign lesions, and the AUC was 83.8%, and the best cut-off value was 14.8 mm, the sensitivity and specificity was 66.7% and 100%. The presence of wall nodules could be an imaging feature for distinguishing malignant from benign lesions, but the size of nodules, location of nodules within pancreatic duct, the atrophy of pancreatic parenchyma, and dilated bile duct was not useful for differentiation. Conclusions The imaging studies are sensitive for diagnosis and differentiation between malignant and benign MD-IPMNs, and it is of clinical value for preoperative diagnosis and follow up.

Pancreas； Intraductal papillary mucinous neoplasm； Cystic neoplasm； Magnetic resonance imaging； Tomography, spiral computed

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.010

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院影像科(邊云、李驍、陳煒、高振坡、王莉、陸建平)，解放軍411醫(yī)院(邊云)

共同第一作者：李驍

王莉：wangli_changhai@163.com

2014-09-28)