郭志國 丁平 許芳 劉志 王選舉 王龍 劉丹丹 曹杰 辛毅

·短篇論著·

早期應用吲哚美辛治療中度急性胰腺炎療效觀察

郭志國 丁平 許芳 劉志 王選舉 王龍 劉丹丹 曹杰 辛毅

近幾十年來，在全球范圍內(nèi)急性胰腺炎(AP)發(fā)病率逐漸升高。根據(jù)新的亞特蘭大分級，AP分為輕度AP(mild acute pancreatitis, MAP)、中度AP(moderately severe acute pancrea-titis, MSAP)、重度AP(severe acute pancreatitis, SAP)三類。MAP患者經(jīng)對癥治療可迅速康復。但有15%的患者因炎癥因子的瀑布效應會發(fā)展為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，胰腺或胰周發(fā)生液體積聚，進而出現(xiàn)器官功能衰竭，即中度AP。若器官功能衰竭持續(xù)超過48 h，則進展為重度AP，病死率顯著增加。因此抑制炎癥因子的產(chǎn)生及釋放至關重要[1-4]。吲哚美辛是一種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，能夠抑制前列腺素合成，抑制血清磷脂酶A2活性，阻止白細胞聚集，減輕炎癥反應和重要臟器損傷，多應用于ERCP術后胰腺炎的預防及MAP的治療，但應用于MSAP治療的研究甚少。本研究對發(fā)病24 h內(nèi)的MSAP患者給予吲哚美辛栓劑，觀察其療效。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年11月至2014年10月安徽省宿州市立醫(yī)院收治的MSAP患者54例，診斷均符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組等制定的標準[5]。按照入院順序應用數(shù)字表法隨機分為吲哚美辛組(28例)及對照組(26例)。排除標準：(1)對吲哚美辛過敏；(2)急性上消化道出血；(3)發(fā)病前兩周應用抗凝藥；(4)腎功能不全；(5)機械性腸梗阻。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2．給藥方法：吲哚美辛組在常規(guī)治療的基礎上加用吲哚美辛栓劑100 mg，塞肛，12 h 1次，連用3 d。對照組在常規(guī)治療基礎上直腸給予外形類似的安慰劑，即假栓劑，給藥方法與治療組一致。常規(guī)治療包括補液、抑酸、抑制胰液分泌、補充電解質、對癥支持、預防感染等。高脂血癥患者給予降脂治療，合并膽總管結石患者在發(fā)病24 h內(nèi)行ERCP取石術。

3．觀察指標：記錄患者血淀粉酶下降時間，腹痛緩解時間，Ranson、Balthazar CT評分，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間和病死率。

二、結果

1．一般情況：吲哚美辛組28例，其中男性15例，女性13例，年齡20～89歲，平均(55±20)歲。2例(7.1%)發(fā)展為SAP。2例(7.1%)高脂血癥，三酯甘油分別為21.4 mmol/L和24.8 mmol/L，予以鼻飼非諾貝特；21例(75.0%)膽石癥，其中3例(10.7%)在發(fā)病24 h行急診ERCP膽總管取石術；1例(3.6%)胰管多發(fā)性結石；1例(3.6%)環(huán)狀胰腺；1例(3.6%)出現(xiàn)急性左下肢動脈栓塞。6例(21.4%)并發(fā)雙側胸腔積液；4例胰腺假性囊腫(14.3%)。入院時Ranson評分<3分6例，≥3分22例，C反應蛋白(CRP)平均為(185.4±94.2)mg/L。對照組26例，其中男性16例，女性10例，年齡22～82歲，平均(53±15)歲。5例(19.2%)發(fā)展為SAP。19例(73.1%)膽石癥；3例(11.5%)高脂血癥；1例(3.8%)自身免疫性胰腺炎；3例(11.5%)有大量飲酒史。8例(30.8%)并發(fā)雙側胸腔積液；6例(23.1%)胰腺假性囊腫。入院時Ranson評分<3分6例，≥3分20例，CRP平均為(168.3±73.1)mg/L。兩組患者一般情況具有可比性。

2．血清淀粉酶水平變化：入院時兩組患者血淀粉酶水平無明顯差異。吲哚美辛組治療后24、48 h血淀粉酶水平較入院時顯著下降，且較同時點的對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

3．疼痛程度的變化：入院時兩組患者疼痛程度的視覺模擬評分(VAS)無顯著差異。吲哚美辛組治療后24、48 h的VAS評分較入院時顯著下降，且較同時點的對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。但吲哚美辛組對3例膽總管結石患者的止痛效果不佳，且給予鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌內(nèi)注射后仍持續(xù)腹痛，在行ERCP取石術后疼痛明顯緩解。

4．Balthazar CT評分的變化：治療前吲哚美辛組和對照組患者的Balthazar CT分別為(3.81±1.23)和(3.32±1.47)分，差異無統(tǒng)計學意義；治療后7 d兩組的Balthazar CT評分分別為(0.97±0.24)和(1.63±0.59)分，均較治療前顯著降低，且吲哚美辛組的降低更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為1.332、5.456，P值均<0.05)。

5．并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及病死率：吲哚美辛組患者SIRS、心力衰竭發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；但急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎衰竭的發(fā)生率與對照組的差異無統(tǒng)計學意義。吲哚美辛組患者的住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義。吲哚美辛組病死2例，對照組病死5例，分別死于心力衰竭、嚴重感染和多器官功能衰竭。兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 吲哚美辛組和對照組患者血清淀粉酶及VAS評分的變化

表2 吲哚美辛組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及病死率比較

注：a為t值

討論吲哚美辛屬于非甾體類抗炎藥，通過非選擇性抑制環(huán)氧合酶-1和環(huán)氧合酶-2的活性被長期用于治療各類炎性疾病，臨床療效確切。吲哚美辛口服生物利用度僅為50%～60%。栓劑雖然通過肛門括約肌時吸收減少，生物利用度亦降低，但不破壞胃酸度，且起效迅捷，優(yōu)于口服給藥[6]。非甾體抗炎藥可以有效抑制AP患者血清磷脂酶A2的活性，抑制白細胞的過度激活，減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物如前列腺素、血小板活化因子，導致中性粒細胞枯竭，促進胰腺腺泡細胞凋亡，減少胰腺壞死和炎細胞的浸潤[7]。另一方面，非甾體抗炎藥能夠阻止與炎癥和細胞損傷相關聯(lián)的一氧化氮合酶的表達，增加SAP大鼠胰腺血流量，促進胰腺細胞凋亡，降低SAP病死率[8]。

1985年一項30例AP患者接受吲哚美辛治療的研究結果表明,吲哚美辛組腹痛程度明顯減輕，疼痛持續(xù)時間縮短，阿片類止痛劑應用減少，療效顯著[9]。2012年一項大宗臨床研究證實，短期應用吲哚美辛栓劑可預防ERCP術后胰腺炎，且安全有效，但對Oddi括約肌功能障礙Ⅲ型可疑者無保護作用。Coelle等[10]認為AP時前列腺素具有保護作用，使用吲哚美辛更易加重胰腺組織損傷，增加病死率。本研究結果顯示，吲哚美辛組入院24、48h的血淀粉酶水平、腹痛強度、疼痛持續(xù)時間、治療7 d后Balthazar CT評分、住院時間均較對照組明顯改善，SIRS、心力衰竭發(fā)生率明顯少于對照組，但ARDS及腎衰竭發(fā)生率無明顯差異，兩組病死率的差異亦不顯著，推測可能與吲哚美辛對于炎癥反應的樞紐分子NF-κB的作用較弱相關。

總之，短期應用吲哚美辛栓劑可減輕腹痛程度，減輕胰腺損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，具有一定的胰腺保護作用。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.012

宿州市科技計劃基金資助項目([2012]82號-11)

234000 宿州市，安徽省宿州市立醫(yī)院消化內(nèi)科

辛毅，Email: xinyi0215@sina.com

2014-11-21)